城乡居民医保门诊大病认定表.doc

附件6： 南京市城乡居民基本医疗保险 参保人员门诊大病项目认定表 姓名 社保卡号 联系电话 门诊大病项目 定点医疗机构 1 恶性肿瘤门诊治疗￡ ① ② ③ 2 器官移植术后门诊抗排异治疗￡ ① ② 3 慢性肾衰竭门诊血液透析￡ 慢性肾衰竭门诊腹膜透析￡ ① 4 血友病轻型￡、血友病中间型￡、 血友病重型￡ ① 5 再生障碍性贫血￡、系统性红斑狼疮￡ ① 异地定点 确诊 定点 医疗 机构 意见 同异地就医备案的定点医疗机构 认定门诊大病项目名称 确诊依据： 科别 主任医师签字 医保办（盖章） 年 月 日 医疗 保险 经办 机构 备案 （业务专用章） 年 月 日 认定流程请见本表背面 认定流程： 1、申请。参保人员患有本表所列门诊大诊项目病种的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请。 2、认定。认定医师为参保人员确诊后，填写本表（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统。 3、审核。参保人员携带认定医师签字确认后的本认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。 4、登记。定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统。 5、定点。参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊大病项目的就诊定点医药机构： ①恶性肿瘤门诊治疗限选3家定点医疗机构； ②器官移植术后门诊抗排异治疗限选2家定点医疗机构； ③慢性肾衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种均限选1家定点医疗机构。 6、打印。参保人员携带：①认定医师签字确认且医保办审核盖章的本认定表、②确诊依据的相关资料（其中，慢性肾衰竭门诊透析治疗还须提供《透析方式知情同意书》，器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件）、③一寸近期免冠照片，就近选择本市医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。 长期驻外异地就医参保人员可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊大诊项目认定，也可持本表在异地二级以上定点医疗机构进行认定，再回本市就近选择医疗保险经办机构进行登记。