重症感染临床诊断要点及抗生素治疗策略.ppt

2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌 耐药率较低 舒普深 3.0 q8~6h，增加临床疗效 较好的药物经济学 符合治疗原则的作为联合的核心 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小 ? 感染铜绿假单胞菌引起的 HAP/VAP，推荐基于抗菌药物敏感性试验 结果选择抗菌药物来进行特异性（非经验性）治疗。 ? ? 感染铜绿假单胞菌的 HAP/VA P患者，反对使用氨基糖苷类单药治疗。 ? ? 感染铜绿假单胞菌的 HAP/VAP 患者在无脓毒症休克或死亡高风险时 ，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，我们推荐使用对菌株敏感 的单一药物治疗，而非联合治疗。 ? ? 感染铜绿假单胞菌 HAP/VAP 的患者，在抗菌药物敏感性实验结果已 知的情况下，仍处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用 2 种 对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。 仅感染对氨基糖苷类或多粘菌素类敏感的革兰氏阴性菌的 VAP 患者， 建议使用吸入联合全身性抗菌药物治疗，而非单独使用全身性抗菌药物 ? 美国 ATS/IDSA 2016 年 HAP／VAP 新指南 泛耐药铜绿假单胞菌感染 常见感染--VAP 术后腹腔感染--ICU重症病人等 治疗可考虑 多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差” 头孢哌酮－舒巴坦 或 哌拉西林－他唑巴坦 联合磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？ 合用丙球？ Drugs 2013; 67 0 : 351-368 若敏感，可依据患者用药等背景选择 2016 4.鲍曼不动杆菌 头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌 舒巴坦对不动杆菌的亲和力高 耐药率最低 临床疗效好 对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小 舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性 药物选择方案与推荐剂量（国内） 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度） 舒巴坦 单用/联合 4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外） 头胞哌酮/舒巴坦 单用/联合 3g（2:1）q8h或q6h 碳青霉烯类 单用/联合 IMP或EMP 1g q8h或q6h CNS中EMP 可加至 2g q8h 多西环素 联合 100mg q12h 静脉或口服 氨基糖苷类（丁卡） 联合 15~20mg/kg/d（国外） 0.6/d（国内） 严重感染且肾功能正常 加至0.8/d 多粘菌素E 联合 2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次 替加环素 联合 100mg首剂，以后50mg q12h 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85 要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除 PDR-AB 感染抗生素选择 常见感染--VAP 术后腹腔感染--ICU重症病人 上述病人--血流感染 治疗 替加环素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物 大剂量联合应用，如： 下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合 ?头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类——为核心 ?磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平——联合 ?碳青霉烯类 +头孢哌酮/舒巴坦 ?头孢哌酮/舒巴坦 + 氨苄西林/舒巴坦 合用丙球？ Drugs 2013; 67 0 : 351-368 头孢哌酮/舒巴坦在重症（MDR）感染中的应用 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产 ESBLs 肠杆菌科中重症感染的最佳选择之一 重症混合感染的最佳选择之一 碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换 减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物 四、重症感染治疗点滴体会 ?不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的 患者，不一样的结局 ?一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事” 用药不是越多越好，而是协同增效减损最好 3 个、5 个专科会诊，建议 5 个 、10 个用药 决定最终用药的是你（把握患者本质状态）： A＋B ＋C ＋D ＋E ＝和