主管护师外科讲义：第三十四章-食管癌病人的护理.docVIP

主管护师考试辅导　　　　　 外科护理学 　　　　　　 第 PAGE 1页 第三十四章　食管癌病人的护理 第一节　解剖生理概要 　　食管为一肌性管道，上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。成年人食管长约25～28cm，门齿距食管起点约15cm。　　食管分为：　　①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；　　②胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。　　食管有3处生理狭窄：　　第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处；　　第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；　　第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。　　该三处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。　　食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。　　胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎骨和食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液。　　食管是输送饮食的管道。食管的横纹肌由喉返神经分支支配，食管的平滑肌由迷走神经和交感神经支配。食管黏膜对机械性刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物愈粗糙，其蠕动愈有力。　　常见的食管外科疾病包括食管肿瘤、腐蚀性食管烧伤、贲门失弛症等，其中最常见的为食管癌。　　　　第二节　食管癌　　食管癌是常见的消化道癌肿，发病年龄多在40岁以上，男多于女。　　病因　　1.化学物质　如长期进食含亚硝胺量较高的食物　　2.生物因素　如某些真菌有致癌作用　　3.缺乏某些微量元素　如铁、锌、氟、硒等　　4.缺乏维生素　如维生素A　　5.烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素　　6.遗传易感因素　　病理和分型　食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段，大多为鳞癌。　　1.分型　　（1）髓质型：约占70%，恶性程度高　　（2）蕈伞型：约占10%　　（3）溃疡型：约占2.8%　　（4）缩窄型（硬化型）：约占4.4%　　2.转移途径　主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。　　（1）直接扩散：癌肿先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。　　（2）淋巴转移：癌细胞经黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。　　（3）血行转移:通过血液循环向远处转移。　　临床表现　　1.症状　　（1）早期：常无明显症状　　仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。症状时轻时重，进展缓慢。　　（2）中晚期：表现为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质饮食，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织；最后出现恶病质。　　2.体征　　中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大　　肝转移者可触及肝肿块，恶病质者有腹水征　　辅助检查　　1.食管吞钡X线双重对比造影　　①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象　　②充盈缺损　　③局限性管壁僵硬，蠕动中断　　④龛影　　⑤食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张　　2.脱落细胞学检查 用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%～95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。　　3.纤维食管镜检查 对已有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者，应早做纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织做病理组织学检查。　　4.其他　 CT、超声内镜检查（EUS）等，用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。　　治疗原则：手术治疗为主，辅以放化疗等综合治疗　　1.手术治疗　适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人。　　2.放射疗法　①放射联合手术治疗