肿瘤溶解综合征教学课件.pptx

肿瘤溶解综合征（TLS） 葛怡宁 PUMC2009 2015-12-10 定义 肿瘤溶解综合征（Tumor lysis syndrome）：在恶性肿瘤（实体瘤和血液病）治疗过程中出现的代谢并发症，由坏死肿瘤细胞崩解并有细胞内成分释放所致，导致高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症，以及急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭。 诊断 TLS实验室标准 化疗前3天至化疗后7天内出现下列异常条件中≥2个 1、尿酸476umol/L（8mg/dl）或较基线增高25% 2、血钾6.0mmol/L或较基线增高25% 3、血磷2.1mmol/L(儿童)或1.45mmol/L(成人)或较基线增高25% 4、血钙1.75mmol/L(7mg/dl)或较基线下降25% TLS临床标准（2+1） 1、血肌酐增高（正常上限1.5倍） 2、心律失常或猝死 3、急性发作 危险程度 肿瘤类型 发病情况 高度 Burkitt淋巴瘤 常见 淋巴母细胞淋巴瘤 T-细胞急性淋巴细胞白血病 其他急性白血病 低度恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 中度 乳腺癌 已公认但较少发生 小细胞肺癌 生殖细胞肿瘤（睾丸、卵巢） 低度恶性淋巴瘤 低度 Merkel细胞癌 仅个别发生 成神经管细胞瘤 胃肠道腺癌 危险因素 高肿瘤负荷（ LDH2*ULN或CT上肿瘤直径10cm） 高级别肿瘤细胞、高度进展恶化（Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤） 治疗前有肾功能不全或肿瘤累及肾脏 高龄 使用高活性、细胞周期特异性药物 对别嘌呤醇过敏者 同时使用会使尿酸升高的药物： 乙醇、VitC、阿司匹林、咖啡因、顺铂、二氮嗪、噻嗪类利尿剂、肾上腺素、乙胺丁醇、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吡嗪酰胺、吩噻嗪和茶碱。 治疗 1、监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值 2、静脉水化、利尿： 开始治疗前24-48h至治疗完成后48-72h输液2500-3000ml/ m2/d （低渗或等渗盐液）， 必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d 3、碱化尿液： NaHCO3口服或静点，使尿PH7.0，一旦高尿酸血症纠正，应 停止碱化尿液， 利：可减少尿酸沉积 弊：PH值过高会引起继发性黄嘌呤和磷酸钙在肾内结晶，加 重低钙症状 4、纠正电解质紊乱 高钾血症 血钾5.5mol/L 症状：乏力、恶心、心悸、麻痹、心脏骤停 ECG改变 治疗：心电监护、监测血钾 高钾血症 措施 剂量 起效时间 备注 葡萄糖酸钙 10ml iv3min 5min后可重复1次 3min 作用时间30-60min 高糖+胰岛素 50%GS 20ml+10U RI iv 10%GS 500ml+10-16URI iv 15-30min 一过性（60min）； 可降K 1mmol/L入细胞内 碳酸氢钠 5% NaHCO3 125ml iv 15-30min 一过性（60min）； 钙剂后不宜使用； RF中效果差 阳离子交换树脂 30-90g po 1-2h 可减少全身钾量（6h） 利尿剂 呋塞米40mg iv 30min 可减少全身钾量 血液透析 可减少全身钾量 高磷血症 血清磷1.4mmol/l 临床表现：钙磷乘积70:异位钙化（软组织、冠脉） 继发性甲旁亢、肾性骨营养不良 治疗:①大量补液、合并严重低钙时尽量避免补钙 ②限磷饮食：熟肉制品、可乐 ③口服磷结合剂：碳酸钙 1g tid po、碳酸镧 1g tid po ④血液透析 高尿酸血症 1、别嘌呤醇：肿瘤开始治疗前24-48h Po 200-400mg/m2/d or iv 40-150mg/m2/8h（*7d） 肾功能受损时应适当减少其用量 利：可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全。 弊：对已形成的尿酸无效，2-3天才起效； 增加黄嘌呤体内堆积可能导致黄嘌呤肾病发生。 2、尿酸氧化酶：直接降解尿酸 3、基因重组尿酸盐氧化酶-拉布立酶 0.2mg/kg iv 低钙血症 离子钙1.1mmol/L或血清校正钙2.2mmol/L 临床表现：神经肌肉易激惹（手足搐搦、反射亢进、感觉麻痹、抽搐）、Chvostek征、Trousseau征、心血管（低血压、CO↓、室性逸搏） 静脉补钙：10% 葡萄糖酸钙20ml+100ml NS/5%GS iv 20min 口服补钙：碳酸钙500mg tid 联合服用VitD 补充镁剂：MgSO4 1g+100ml NS iv o