医疗保险专业培训讲义.ppt

公司医疗保险政策 名 词 解 释 名 词 解 释 1、参保人凭本人基本医疗保险IC卡、身份证办理住院手续。 　　2、办理住院手续后，预交的押金包括起付标准额（按医院的级别三级甲等、二级甲等、一级甲等和未定级分别收600元、500元、400元）和根据病情预计需支付的医保范围内的自付部分的费用。 　　3、住院医疗费用中，扣除乙类药品个人自付5％，特殊检查、特殊治疗项目个人自付20％的费用为医保范围内的医疗费用。医保范围内的医疗费超出起付标准额以上的部分，在职人员自付15％,退休人员自付12％。 　　出院结算时，参保人与医院结清应由本人自付的费用，统筹金支付部分费用由医保中心与定点医院结算。 　　4、参保人在一个自然年度内，在定点医院住院的起付标准额按住院次数依次递减100元直至零。但异地住院人员每次起付标准为1000元，多次住院不递减。2008年统筹金最高支付限额45000元。 　　5、参保人在定点医院住院未持基本医疗保险IC卡、身份证住院，发生的医疗费或在非基本医疗保险定点医院一般情况下住院发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。　　 　　6、特检特治 　　参保人在住院期间，因病情所需，做特殊检查、特殊治疗项目时，应由主管医生为其填写《唐山市基本医疗保险特检特治申请表》，经所住医院医保科核实盖章后，到唐山市医保中心医审部审核备案。 　　7、急诊住院 　　⑴参保人因急诊未持卡住院的，可在2日内向所住医院申请办理住院补录手续，所发生的费用按规定报销； 　　⑵在非定点医院急诊住院发生的住院医疗费用，按基本医疗保险有关规定办理申报手续后,其住院费用按唐山市有关规定报销。 　　⑶参保人患急、危、重病或慢性病急性发作在市内非定点医院急诊住院的，应在3日内通知公司社会保险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理急诊住院登记手续。未在规定时间内通知公司社会保险中心并办理急诊住院登记手续的，唐山市基本医疗保险不予报销其费用。 　　⑷异地居住的参保人，因患急病未在唐山市医保中心备案的定点医院住院的，应于住院后3日内通知公司社会保险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理急诊住院登记手续。未在规定时间内通知公司社会保险中心并办理急诊住院登记手续的，唐山市基本医疗保险不予报销其费用。 　　8、定点医院外就医转院 　　⑴唐山市内转院 　　参保人患病，由于唐山市医疗技术水平所限无法确诊或无法治疗的疑难病症，参保人本人或亲属可申请办理外地转院。转院原则是：转上不转下，所转医院应是当地基本医疗保险定点医院或公立医院。 　　本地居住的参保患者符合转院条件确需转院者，应由定点医院(应为三级甲等医院，唐山市三甲医院为：工人医院、煤医附属医院、妇幼医院和中医院)为其填写《唐山市基本医疗保险转院申请单》，经该医院医保科审核，并由参保人亲属唐山市医保中心医审部办理核准备案手续后，方可转往外地就医。 　　因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后4日内（节假日顺延），由参保人亲属携带《唐山市基本医疗保险转院申请单》、急诊证明和急诊抢救记录（复印件），到唐山市医保中心补办手续。 　　⑵异地居住人员 　　参保人患病，在选定医院不能确诊或不能治疗需转到非选定医院住院治疗的，需由其在医保中心备案的医院开具《转院证明》(盖医保科章),患者将《转院证明》交至公司社会保险中心,公司社会保险中心到唐山市医保中心办理核准备案手续后，方可转往非定点医院就医。 　　因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后4日内（节假日顺延），将急诊证明和急诊抢救记录（复印件，盖医保科章)交至公司社会保险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心补办手续。 　　9、家庭病床 　　参保人完全丧失生活自理能力或在原疾病基础上并发其他疾病需要住院输液治疗的，本人或家属向就医医院提出申请，由主治医生为其填写《唐山市基本医疗保险家庭病床申请单》，医院医保科根据病情提出治疗疗程(疗程最长为一个月)，报医保中心核准备案。 　　一、意外伤害保险　　 　　1、参保人凭本人基本医疗保险IC卡、身份证办理住院手续。治疗终结出院时，医疗费不刷基本医疗保险IC卡结算，由本人现金垫付，并持相关资料到太平洋保险公司办理理赔手续。 　　2、参保人因意外伤害到市医保定点医院住院治疗，其本人或陪护人员必须向经治医师如实陈述意外伤害经过，并由医师填写《唐山市基本医疗保险参保职工意外伤害住院登记表》,并在5日内到市医保中心备案。未向医院说明情况或逾期未申报者，责任自 负。 　　3、异地居住人员，应在其基本医疗保险定点医院就医，并在4日内通知所属单位，由单位报公司社会保险中心，公司社会保险中心到市医保中心办理登记备案手续。逾期未申报，责任自负。 　　3、因急诊没有