体外膜肺氧合在儿科危重症中的应用.docVIP

PAGE PAGE 1 体外膜肺氧合在儿科危重症中的应用 　　体外膜肺氧合（ECMO）是一种呼吸循环支持技术，其原理是经导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内，能同时提供左、右心室辅助，而且可代替肺功能，使心脏和肺脏得到休息的同时，为心肺复苏患者提供稳定的循环血量，及时有效地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供。该技术在成人应用较广泛，在儿科危重症中应用极少。浙江大学医学院附属儿童医院PICU自2009年1月至2011年12月用ECMO辅助治疗危重症患儿6例，其中成功救治3例，现将结果报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2009年1月至2011年12月在浙江大学医学院附属儿童医院PICU接受ECMO治疗的危重症患儿6例，其中男4例，女2例，年龄3～12岁，平均7.5岁，体质量15～38kg，平均25.5kg。3例为暴发性心肌炎，其中1例Ⅲ度房室传导阻滞，患儿在使用ECMO前心率反复下降至30～50次/min，SPO270%～80%，BP最低40/20mmHg（1mmHg=0.133kPa），心脏B超显示左心收缩功能降低，心脏射血分数最低0.2；1例室性心律失常的患儿使用ECMO前心率反复下降至30～60次/min，SPO280%左右，BP最低60/44mmHg，心脏射血分数最低0.2；另1例患儿在使用ECMO前反复心搏骤停。2例为急性重症支气管肺炎并发ARDS，患儿在行ECMO治疗前均已接受机械通气治疗，其中1例在呼吸机使用10d后行ECMO治疗，另1例在呼吸机使用6d后行ECMO治疗，并且呼吸机条件要求高，吸入氧体积分数90%～100％，呼气末正压（PEEP）10～12cmH2O（1cmH2O=0.0981kPa），SPO2维持在70%～85%。1例为过敏性休克伴肺出血。 　　1.2治疗方法 　　6例患儿在发病3～216h内安装ECMO，选用离心泵和中空纤维氧合器，其中5例选择V-AECMO（4例左股动脉、右颈静脉；1例右股动脉、右股静脉）模式，1例ARDS患儿先选择V-VECMO（右颈静脉、左股静脉）模式，因氧合不理想，24h后改V-A模式。ECMO泵肺参数：转速2500～3225r/min，流量1.2～2.54L/min，氧体积分数60%～90%。ECMO泵肺使用肝素5～15U/kg?h行全身肝素化。插管置入方法为经皮股静脉或颈内静脉和股动脉，选用肝素涂层8～12F静脉导管。同时应用呼吸机辅助通气，均采用SIMV模式，氧体积分数控制在50%以内，PEEP维持在3～6cmH2O，潮气量5～6ml/kg；联合肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺治疗。ECMO应用前正性肌力类药物使用剂量较大，肾上腺素0.2～1μg/（kg?min），多巴胺10～15μg/（kg?min），多巴酚丁胺10～20μg/（kg?min），ECMO治疗后根据血流动力学及组织灌注情况逐渐减少血管活性药物的用量，甚至不用［1］。本组病例ECMO治疗期间血管活性药物均逐渐减量，停用ECMO治疗后根据患儿病情重新调整血管活性药物的剂量。 　　2结果 　　本组6例患儿ECMO治疗时间为48～508h，平均177.5h。1例重症支气管肺炎伴发ARDS在ECMO治疗25d后家长放弃治疗，另1例重症支气管肺炎伴发ARDS在ECMO治疗11d死于肺部感染伴纤维化，1例暴发性心肌炎患儿ECMO治疗后3d死于心功能衰竭；其余3例患儿恢复出院，其中1例过敏性休克伴肺出血患儿呼吸机及ECMO应用5d后成功撤离，共住院19d，痊愈出院；1例暴发性心肌炎患儿ECMO治疗2d，呼吸机使用3d，ICU住院9d后转普通病房治疗，1月后痊愈出院；另1例暴发性心肌炎患儿第8天停ECMO治疗，第10天拔除气管插管，住院24d病情稳定出院。3例痊愈患儿随访1年至2年5个月，患儿运动功能及智力正常，无明显的神经系统后遗症。 　　3讨论 　　ECMO是一种新的体外循环支持技术，其人工心肺能较好的维持呼吸循环功能，可为患儿的心功能恢复及其原发病的救治赢得时机［2］，在急性暴发性心肌炎的救治中，ECMO显示出了极佳的疗效［3］。对于ARDS患儿早期使用ECMO治疗可提供患儿呼吸功能的支持，赢得肺组织恢复的时间，可避免严重低氧血症时高机械通气条件造成的呼吸机相关肺损伤，具有机械通气无法比拟的优势［4-5］。ECMO治疗主要有2种模式，V-V及V-A转流，对于暴发性心肌炎的患儿，通常选用V-A模式，可降低肺动脉压力，减少对人工呼吸依赖，因此，ECMO治疗期间可以尽量避免应用呼吸机。V-V模式适合单纯肺功能受损及无心搏骤停危险的患儿，因为只有一部分血液被提前氧合，只可代替部分肺功能，常需联合呼吸机治疗，但可降低呼吸机参数，通过进行保护性通气，如小潮气量，低PE