中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症.docVIP

中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症 ? 876? 中国甲状腺疾病诊治指南 —— 甲状腺功能亢进症 !生0月第4卷第l0期ChinJInternMed,October2007.Vol46.No.10 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组 一 ,概念 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过 多,引起以神经,循环,消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为 主要表现的一组临床综合征.其中由于甲状腺腺体本身功 能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称 为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢);由于甲状 腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎,安静型甲状腺炎,产后 甲状腺炎等)破坏,滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环 引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis).该症的甲状腺功能并不亢进. 二,病因 引起甲亢的病因包括:Graves病,多结节性甲状腺肿伴 甲亢(毒性多结节性甲状腺肿),甲状腺自主性高功能腺瘤, 碘甲亢,垂体性甲亢,绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢. 其中以Graves病最为常见,占所有甲亢的85%左右. 三,临床表现 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起,其症状和 体征的严重程度与病史长短,激素升高的程度和病人年龄等 因素相关.症状主要有:易激动,烦躁失眠,心悸,乏力,怕 热,多汗,消瘦,食欲亢进,大便次数增多或腹泻,女性月经稀 少.可伴发周期性麻痹(亚洲的青壮年男性多见)和近端肌 肉进行性无力,萎缩,后者称为甲亢性肌病,以肩胛带和骨盆 带肌群受累为主.Graves病有1%伴发重症肌无力.少数 老年患者高代谢的症状不典型,相反表现为乏力,心悸,厌 食,抑郁,嗜睡,体重明显减少,称之”淡漠型甲亢”(apathetic hyperthyroidism). 体征:Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大. 甲状腺肿为弥漫性,质地中等(病史较久或食用含碘食物较 多者可坚韧),无压痛.甲状腺上下极可以触及震颤,闻及血 管杂音.也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性甲状腺肿伴 甲亢可触及结节性肿大的甲状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤 可扪及孤立结节.心血管系统表现有心率增快,心脏扩大, 心律失常,心房颤动,脉压增大等.少数病例下肢胫骨前皮 肤可见黏液性水肿. 甲亢的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼,病因与 甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润 性突眼,也称为Graves眼病.近年来称为Graves眶病 (Gravesorbitopathy).病因与眶周组织的自身免疫炎症反应 有关.单纯性突眼包括下述表现:(1)轻度突眼:突眼度不 . 标准与讨论. 超过18mm;(2)Stellwag征:瞬目减少,双目炯炯发亮;(3) 上睑挛缩,睑裂增宽;(4)yonGraefe征:双眼向下看时,由于 上眼睑不能随眼球下落,出现白色巩膜;(5)Joffroy征:眼球 向上看时,前额皮肤不能皱起;(6)Mobius征:双眼看近物 时,眼球辐辏不良.这些体征与甲状腺毒症导致的交感神经 兴奋性增高有关.浸润性突眼详见后文. 四,实验室检查 1.血清促甲状腺素(TSH)和甲状腺激素:血清TSH测 定技术经过改进已经进入第四代.目前国内普遍采用的第 二代方法[以免疫放射法(IRMA)为代表,灵敏度达0.1～ 0.2mIU/L]和第三代方法[以免疫化学发光法(ICMA)为代 表,灵敏度为0.01～0.02mIU/L]称为敏感TSH(sensitive TSH,sTSH).sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标, 可作为单一指标进行甲亢筛查.一般甲亢患者TSHlt;0.1 mIU/L.但垂体性甲亢TSH不降低或升高. 血清游离T()和游离L(Fr,)水平不受甲状腺素 结合球蛋白(TBG)的影响,较总T4(1TT),总T,(1Tr,)测定 能更准确地反映甲状腺的功能状态.但是在不存在TBG影 响因素情况下,仍然推荐测定1Tr,,1rr.因为1Tr,,1rr指标 稳定,可重复性好.目前测定Fr,,丌的方法都不是直接测 定游离激素的水平.临床有影响TBG的因素存在时应测定 Fr,Fr,如妊娠,服用雌激素,肝病,.肾病,低蛋白血症,使用 糖皮质激素等. 2.甲状腺自身抗体:甲状腺刺激抗体(TSAb)是Graves 病的致病性抗体,该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病;但 是因为TSAb测定条件复杂,未能在临床广泛使用,而TSH 受体抗体(TRAb)测定已经有商业试剂盒,可以在临床开展, 所以在存在甲亢的情况下,一般都把TRAb阳性视为TSAb 阳性.TSAb也被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停 药的指标.TSAb可以通