肿瘤放疗知情同意书2017.2.11.pdf

辽宁省人民医院 放疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 目前诊断： 拟行有创操作（检查 / 治疗）名称：放疗 术者：助手：拟行操作日期： 尊敬的患者 / 患者家属 / 法定监护人 /授权委托人： 您好！根据患者目前的病情，我们建议行【放射治疗】 ，特此向您详细介绍和说明如下内容，同时对 您的疑问和要求进行答复。在操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本治疗。 一、放疗的效果、益处和缺点： 1．预期效果、益处：□治愈疾病；□肿瘤缩小、消失；□缓解病程进展；□减轻病人痛苦；□减少 致残率；□挽救病人生命；□其他 2 ．此操作的缺点：有一定的风险和不良反应。 二、拒绝放疗治疗的不良后果： □失去减少治愈机会；□加重病情甚至危及病人生命；□引起各种严重并发症；□失去减少致残机会；□ 其他不可预知的问题。 三、根据患者病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其它的替代诊疗方案及评价： 1．评价： 2 ．其他 四、放疗治疗风险、并发症及提请患者和家属的注意事项： 医生告知我如下放疗治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案 根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问 题可与我的医生讨论。 1.我理解任何放射治疗都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至 危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 放治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及 并发症包括但不限于： （1）全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐； （2 ）造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少； （3 ）心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升； （4 ）气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘； （5 ）肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害； （6 ）食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管 -气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血； （7 ）肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死； （8 ）胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连； （9 ）泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿 道狭窄、梗阻； （10）骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死； （11）唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡； （12）皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经 久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌 肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限； （13）脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫； （14）脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死； （15）生长发育障碍； （16）内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺； 辽宁省人民医院 放疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：住院号： （17）五官损害 （18）放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍； 3.我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。 4.我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。 7.我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 五、恢复期可能出现的相关问题 1．放疗后注意事项 :如发生任何不适，请及时联系医生。 六、根据患者病情存在的特殊风险或