放射治疗后颅神经损伤.pdf

鼻咽癌放射治疗后颅神经损伤研究进展 【摘要】 放射性颅神经损伤是鼻咽癌患者放射治疗后较为常见的并发症之一，它严重影响患者的生存质量。文章 对其发生率、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防作一综述。 【关键词】 鼻咽肿瘤 放射疗法 颅神经损伤 既往大多数人均认为周围神经对放射线较抗拒，对放射性神经损伤认识不足。随着放疗患者生存期的延长及人们对 生存质量提出更高的要求，周围神经放射损伤逐渐受到人们的重视。据文献报道鼻咽癌放射治疗后颅神经损伤发生率约 为 5%~20%[1 ，2]，各家报道相差甚远，这主要与照射剂量、照射技术、患者生存时间及统计方法有关，放射性神经损 伤可发生于放疗后数年，甚至数十年，随访时间的长短，也会影响发生率计算。据孔琳等 [3]报道放射性颅神经损伤的 5 年累积发生率为 10.3% ，10 年累积发生率为 25.4% ，累积发生率曲线呈上升的趋势，说明随着生存时间的延长，放射 性颅神经损伤的发生率会逐年增加，如随访时间不够长会低估放射性颅神经损伤的发生率。 1 发病机制及影响因素 放射性神经损伤根据其发生的时间可分为急性损伤、 早发延迟性损伤及晚发延迟性损伤。 早期损伤主要表现为各种感 觉的异常，可观察到神经生物电的改变、酶学改变、异常微管形成和照射后短期内出现的血管通透性改变；早发延迟性 损伤可观察到神经的脱髓鞘和轴突的缺失； 晚发延迟性损伤表现为神经鞘纤维化、 纤维束取代了神经纤维和脱髓鞘改变， 雪旺细胞与血管内皮的损伤，以及周围结缔组织的纤维化导致的神经轴突的皱缩和神经纤维的改变。放射性神经损伤的 发病机制仍不太清楚，大多数认为总体分为两个原因，一是为放射线对神经组织的直接损伤，另一是神经周围组织的纤 维化和神经营养血管损伤而导致神经组织的损伤。 影响鼻咽癌放疗后颅神经损伤发生的因素较多。 放射性颅神经损伤发生与照射技术有明显的关系， 较为得到大家共识 的是颈前切线野与耳前野后下角重叠区，导致颈动脉鞘区高剂量，引起该区软组织纤维化、压迫、牵拉引起后组颅神经 损伤。据魏宝清 [2]报道普遍采用耳前野加上颈前切线野照射，使放射性颅神经损伤的发生率从 5.8%~6.5% 提高到 14.9%~20.6% 。采用重叠区挡铅的方法，由于射线的散射作用， 2 个野线束在体内仍有重叠，发生率为 10.3% ，仍高于 不用上颈前切线野的 5.8%~6.5% ，故建议停止使用耳前野加上颈前切线野照射。 近十多年来多数患者采用面颈联合野照 射，少数患者加用鼻前野及耳后野，脑干照射剂量明显增高，脑干放射损伤的病例也较前增多，Ⅲ ~Ⅻ颅神经从脑干发 出，故脑干损伤可引起这些神经损伤。 近年来由于立体定向及三维适形治疗的广泛应用， 不少医院采用此方法对局部晚期鼻咽癌进行加量， 值得注意的是海 绵窦区及周围包含Ⅱ ~Ⅵ颅神经，颈动脉鞘区有Ⅸ ~Ⅻ颅神经通过，如果对这些区域采用较高的单次剂量照射，必然会增 加这些区域颅神经损伤，因为周围神经及软组织均为晚反应组织， α/ β比值较低 (3Gy) ，对分次剂量变化较敏感，增加 分次剂量能显著增加晚反应组织的放射损伤。 Tishler 等[4]对 62 例海绵窦内或其邻近区域肿瘤行立体定向治疗，有 12 例(19%) 在治疗后 3~31 个月出现Ⅱ ~Ⅵ颅神经放射损伤。据 Tishler 等[4]报道受单次照射剂量 8Gy 以上的 17 例中有 4 例（24% ）发生放射性视神经损伤，而单次照射剂量 8Gy 以下的 35 例无一例出现视神经损伤，故建议行立体定向治疗 时视神经的单次照射剂量应控制在 8Gy 以下，视神经与靶体积之间至少要有 5mm 的间距。Teo 等[5] 报道鼻咽癌后程加 速超分割可能是颅神经损伤的促进因素，后程加速超分割总治疗时间明显缩短，治疗强度增加，且每天照射 2 次，分割 放射间隔的时间较短，不足于完全修复晚反应组织的损伤。Ⅸ ~Ⅻ颅神经从颈部经过，任何加重颈部纤维化的因素均可