诊断书自立支援医疗费精神通院医疗申请用-岛根県.docVIP

様式第４号 様式第４号（第２条関係） 診断書(自立支援医療費（精神通院医療）申請用) 氏名 　 年　　月　　日生(満　　歳) 男?女 住所 　島根県 ①　病名((1)主たる精神障害には状態像ではなく病名を記載し、ICDコードにはF00～F99、G40のいずれかを記載すること。) ICDコード　 (1)　主たる精神障害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　―　　) (2)　従たる精神障害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　―　　) (3)　身体合併症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ②　発病から現在までの病歴（推定発病年月、発病状況、治療の経過等を記載） 　(推定発病時期　　　　　　　　年　　　月頃) ③　現在の病状、状態像等(該当する項目を○で囲むこと。) 　(1)　抑うつ状態 　　　1　思考?運動抑制　2　易刺激性?興奮　3　憂うつ気分 　　　4　その他(　　　　) 　(2)　そう状態 　　　1　行為心迫　2　多弁　3　感情高揚?易刺激性　4　その他(　　　) 　(3)　幻覚妄想状態 　　　1　幻覚　2　妄想　3　その他(　　　) 　(4)　精神運動興奮及び昏迷の状態 　　　1　興奮　2　昏迷　3　拒絶　4　その他(　　　) 　(5)　統合失調症等残遺状態 　　　1　自閉　2　感情平板化　3　意欲の減退　4　その他(　　　) 　(6)　情動及び行動の障害 　　　1　爆発性　2　暴力?衝動行為　3　多動　4　食行動の異常 　　　5　チック?汚言　6　その他(　　　) 　(7)　不安及び不穏 　　　1　強度の不安?恐怖感　2　強迫体験　3　心的外傷に関連する症状　　　 4　解離?転換症状　5　その他(　　　) 　(8)　てんかん発作等（けいれん及び意識障害） 　　　1　てんかん発作　発作型（　　　　　）　頻度（　　　　　） 2　意識障害　3　その他(　　　　　) 　(9)　精神作用物質の乱用、依存等 　　　1　アルコール　2　覚せい剤　3　有機溶剤　4　その他(　　　　)　　　　　ア乱用　イ依存　ウ残遺性?遅発性精神病性障害　エその他（　　　） 　(10)　知能?記憶?学習等の障害 　　　1　知的障害(精神遅滞)　ア　軽度　イ　中等度　ウ　重度 　　　2　認知症　　　　　　　ア　軽度　イ　中等度　ウ　高度 　　　3　その他の記憶障害（　　　　） 　　　4　学習の困難　ア読み　イ書き　ウ算数　エその他（　　　　　） 　　　5　遂行機能障害　6　注意障害　 7　その他（　　　　　　　　　　　） 　(11)　広汎性発達障害関連症状 　　　1　相互的な社会関係の質的障害　2　?????????の?????における質的障害 　　　3　限定した常同的で反復的な関心と活動　4　その他（　　　　　） 　(12)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　(13)　継続治療により寛解状態 ④　③の病状、状態像等の具体的程度、症状、検査所見等 ⑤　現在の治療内容(該当する□にレ印を付けること。) 　□　向精神薬等の投与　　□　精神科訪問看護?指導　　　　　　□　その他 　□　通院精神療法　　 　□　精神科デイケア　（□　自医療機関　　□　他医療機関） 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　 医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医師氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑥　備考 「重度かつ継続」に関する意見書 主たる精神障害（ＩＣＤコードに準じ該当する□にチェックをつけること。） □　①　Ｆ０　　　症状性を含む器質性精神障害 □　②　Ｆ１　　　精神作用物質使用による精神及び行動の障害 □　③　Ｆ２　　　統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害 □　④　Ｆ３　　　気分障害 □　⑤　Ｇ４０　　てんかん □　⑥　その他　　（Ｆ　　　　　　　） 「主たる精神障害」が上記⑥の場合のみ、下記についても記載すること。 　 　　医師の略歴　（該当区分の□をチェックし、その他の医師にチェックをされた医師は３年 以上の精神医療従事歴がわかるように記載をすること。） 医師の区分 □　精神保健指定医 □　精神科医（精神医療の臨床経験３年以上） □　その他の医師　　　　　精神医療従事歴： 　　　　　　　　　　　　　　備考　心療内科従事歴　　　　　　年 　　　　　　　　　　　　　　　　　小児神経科従事歴　　　　　年　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　脳神経外科従事歴　　　　　年