身体障害者手帐交付申请书-盛冈.docVIP

身体障害者診断書?意見書　(肢体障害用) 総括表 氏　名 年　　月　　日生（　　歳） 男?女 住　所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病?外傷名 交通，労災，その他の事故，戦傷戦災，自然災害， 疾病，先天性，その他（　　　　　　　　　　　） ③ 疾病?外傷発生年月日　　　　　　　年　　月　　日　?場所 ④ 参考となる経過?現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）　　　年　　月　　日　 ⑤ 総合所見 〔将来再認定　　要（再認定の時期　　年　　月） ? 不要　〕 （障害の程度が軽減されると予想される場合にのみ要に○をしてください） ⑥ その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年　　月　　日 病院又は診療所の名称 所　　　 在　 　　地 診療担当科名　　　　　　　　科　　医師氏名　　　　　　　　　　　　印 指定医師コード 身体障害者福祉法第15条第３項の意見［障害程度等級についても参考意見を記入］ 　 右 左 上肢 級 級 下肢 級 級 体幹 　　級 障害の程度は，身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ?該当する　　　（　　　　　　級相当） → 等級内訳 ?該当しない 注意１　障害名には現在起こっている障害，例えば両眼失明，両耳ろう，右上下肢麻痺，心臓機能障害等を記入し，原因となった疾病には，角膜混濁，先天性難聴，脳卒中，僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 ２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については，「歯科医師による診断書?意見書」（別様式）を添付してください。 ３　障害区分や等級決定のため，盛岡市社会福祉審議会から改めて診断内容等についてお問い合わせする場合があります。 肢体不自由の状況及び所見 １　神経学的所見その他の機能障害（形態異常）の所見（該当するものを○でかこむこと。） （１）　感覚障害（下記図示）： なし?感覚脱失?感覚鈍麻?異常感覚 （２）　運動障害（下記図示）： なし?緩性麻?性麻?固縮?不随意運動?しんせん ?運動失調?その他 （３）　起因部位　　　　　 ： 脳?髄?末神経?筋肉?骨関節?その他 （４）　排尿?排便機能障害 ： なし?あり （５）　形態異常　　　　　 ： なし?あり 参　考　図　示 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　計測　（計測法は次項裏面を参照） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３　歩行能力及び起立位及び座位保持の状況（該当するものを○で囲む） 右 左 上肢長cm 下肢長cm 上腕周径cm 前腕周径cm 大周径cm 下周径cm 握力kg （１）歩行能力（補装具なしで）：正常に可能?（２㎞?１㎞?100ｍ?ベット周囲）以上歩行不能?不能 （２）起立位保持（補装具なしで）：正常に可能?（１時間?30分?10分）以上困難?不能 （３）座位保持（補装具なしで）：正常に可能?10分以上困難?不能 ４　動作?活動　自立－○　半介助－△　全介助又は不能－× （　　）の中のものを使う時はそれに○を付けたうえで、○、△、×のいずれかを記入 寝がえりをする コップで水を飲む 右 箸で食事をする 右 あしをなげ出して座る(背もたれ) 左 左 椅子に腰かける(背もたれ、肘掛け) スプーンで食事をする(自助具) 右 字を書く 右 横座り あぐら 正座 左 左 洋式便器にすわる 立ち上がる（手すり、壁、杖、松葉杖、義肢、装具） 排泄のあと始末をする 片脚での起立位保持 右 ズボンをはいて脱ぐ（自助具） 左 シャツを着て脱ぐ（30秒以内にできる場合○、１分以内にできる△、１分以内にはできない×） 顔を洗いタオルで拭く 家の中の移動（壁、杖、松葉杖、義肢、装具、車椅子） タオルを絞る（水を切れる程度） 二階まで階段を上って下りる（手すり、杖、松葉杖） 背中を洗う 屋外を移動する（家の周辺程度）（杖、松葉杖、車椅子） ブラシで歯をみがく(自助具) 右 公共の乗り物を利用する 左 靴下をはく つまむ (新聞紙が引き抜けない程度 右 握る（丸めた新聞紙が引き抜けない程度） 右 左 左 とじひもを結ぶ（両手で５秒以内○、10秒以内△、10秒ではできない×） ワイシャツのボタンをとめる（30秒以内にできる場合○、１分以内にできる△、１分以内ではできない×） 　注：身体障害者福祉法の等級は障害（impairment）のレベルで認定されますので、（　）内に○がついている場合、 原則として自立していないという解釈になります。 　　　太枠以外の項目については、特別障害者手当の申請を行わない場合は記入不要です。 ５　関節可動域（ＲＯＭ）と筋力テスト（ＭＭＴ）（この表は必要な部分を記入） 備　考  身