大讲堂第120讲新生儿危重病例的麻醉.pptx

新生儿危重病例的麻醉新生儿循环特点未成熟心肌顺应性差、收缩效率低，心排出量主要取决于心率。心血管神经调节表现为迷走神经相对占优势。出生后24hr内动脉导管功能性关闭，解剖上的闭合需数周时间新生儿呼吸特点新生儿呼吸肌易疲劳肺顺应性较差、胸廓顺应性较好新生儿气道狭窄，阻力大闭合容量较大呼吸中枢发育不全新生儿其他特点神经系统发育不成熟肝肾功能不成熟体温调节机制发育不完善危重病例女，2天，1.5kg主诉：孕35+5周早产后咳嗽、吐沫、气促35+小时 G3P1，试管婴儿，双胎之大，剖宫产，出生时无窒息，Apgar评分1-9分，5-10分。T 36℃腋温，P 130次/分，R 55次/分，BP 67/38（47）mmHg 一般情况：外貌(早产儿貌)；面色(红润)；姿势 ：自如；反应：弹足底1次有哭声；哭声(响亮)， 三凹征(明显)。 皮肤颜色(轻度黄染) 肺 部：呼吸运动(费力), 呼吸音(粗糙)，对称, 啰音:可闻及较多痰鸣音 神经系统：拥抱反射(减弱)，握持反射(减弱),吸吮反射(无), 觅食反射(无)。围巾征(正常)，角弓反张体位(无)。血气分析：PH7.291，PCO2 51.3mmHg，PO2 46.7mmHg，HCO3 24.4mmol/L，BE -2.3mmol/L，血糖 3.1mmol/L。 总蛋白39.32 g/L 白蛋白28.20 g/L 球蛋白11.12 g/L胸片：1、食道闭锁（Ⅲ型）。2、右中叶肺炎。 颅脑B超：脑实质回声增强（PVEⅠ度） 心脏彩超：1、动脉导管未闭。2、卵圆孔未闭。3、左心收缩功能正常范围。诊断先天性食道闭锁Ⅲa型孕35+5周低出生体重早产儿生活能力低下 重度肺炎并II型呼吸衰竭小于胎龄儿 早产儿脑损伤PDA，PO低蛋白血症术前新生儿科治疗告家属患儿病危；保护性隔离，置辐射台保暖 经鼻塞气道正压给氧（FIO2 23％，PEEP5cmH2O）给予头孢他啶防感染，维生素Ｋ1预防出血等对症支持治疗 CPAP正压给氧（FIO2 25％，PEEP5cmH2O）下，呼吸稍促，无发绀，可见轻度三凹征，血氧饱和度在90%左右。复查血气：PH7.314， PCO2 62.0mmHg，PO2 37.4mmHg，HCO3 30.8mmol/L，BE 4.6mmol/L，BS6.8mmol/l 麻醉入室心率192bpm，呼吸55次/min，血压50/30mmHg诱导：ketamine 3 mg iv, midazolam 0.15 mg iv, cisatracurium 0.15 mg iv, propofol 2 mg iv, 3vol% sevoflurane 吸入气管插管顺利（ID3.0） PEEP 3 mmHg麻醉维持：midazolam, cisatracurium, sevoflurane.术中生命征平稳（P120~140bpm, SBP 40~70mmHg, EtCO2 34~35mmHg，T35~37℃）术中Pmax 20~22 mmHg, 单肺通气时Pmax 25～26 mmHg（手控），VT6~12ml, SPO285~100％手术3hr，入室后4hr输液70ml, 其中胶体（聚明胶肽20ml），术中出血约15ml术毕术毕（12:55）突然发现呼吸机VT显示为零，此时SPO2 98%，立即手控呼吸，VT显示时而6~8ml，时而20ml，但是胸廓起伏不佳，听诊无呼吸音。原因气管导管脱出？气管导管位置变化？气道梗阻：1 气管导管堵塞 2 气管支气管梗阻 气道炎症导致严重的气管支气管痉挛？气管导管深度8cm，调整深浅无改善气管内吸痰未吸出痰液加大手控压力致Pmax 30mmHg亦无改善此时心率120bpm，SBP70~80mmHg气管内吸痰未吸出痰液，氧饱和度开始下降，HR随后下降至56bpm。立即重新气管插管，给予Atropine 0.1mg静注，听诊呼吸音呈管状呼吸音，给予甲基强的松龙10mg静注，氧饱和度恢复至100%1min后又出现呼吸音消失的情况，怎么办？原因外科问题：1 瘘口问题？2 气管软化塌陷？3 未纠正的气道畸形？气道炎症加重引起严重支气管痉挛？肺不张、肺水肿？气胸？（倒生理盐水于胸腔内，未见气泡产生。在第腋中线第7肋间置放胸腔闭式引流管。 ）考虑肺不张及气胸的可能，立即从胸腔引流管抽出约5ml气体及少量液体，情况好转后送NICU，嘱NICU查胸片。 NICU重新气管插管，接呼吸机14:00设置参数A/C模式，PIP35cmH20，PEEP6cmH20，平均气道压15cmH20，Ti0.4，氧浓度1.0。在当前呼吸机呼吸机参数下，心率可维持，血氧维持在85-92之间，逐步下调参数。 术后胸片影像所见：食道闭锁患儿术后检查，右侧胸腔可见大片状透亮区影，右肺大部分受压呈大部分片状密影