课件：AF的治疗.ppt

八、抗凝治疗 预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中， 欧美学者已形成共识。 高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIA） 华法林抗凝治疗，控制INR：2.0~3.0。 不能接受抗凝治疗者： 服用阿斯匹林，但效果较差。 八、抗凝治疗 复律患者的抗凝治疗： ? 房颤持续时间不明或48h者： 复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。 或者：复律前静脉用肝素，经食管超声未发现心房血栓者 进行转复，复律后抗凝治疗4周。 ? 房颤持续时间?48h者： 转复后发生血栓栓塞的危险性？ 是否需要抗凝治疗？ 有关的资料较少。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 四、恢复窦性心律－植入型心房除颤器 IAD的应用受限： ? 与室颤不同，房颤不直接导致死亡， ? 价格相对昂贵，不便推广。 仅用于少数经选择的患者。 （一）外科迷宫手术 1985年Cox采用开胸术，对房颤患者的 左右心房进行多部分切割。 称为“外科心房迷宫术”。 目的：形成电活动不连续的心房肌群， 每个肌群不能维持一个折返环。 1992年后，改进了手术方式： 分别为迷宫Ⅱ和迷宫Ⅲ术式。 减少了手术的创伤。 COX迷宫手术（I、II、III） 术中死亡率为2.9％，最常见的并发症为术后心律失常，术后房颤、房扑发生率为37％ 随访15年治愈率95％ 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7％（0.1％/年 ） （一）外科手术治疗房颤 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 COX迷宫手术（III） （一）外科手术治疗房颤 Minimally invasive maze procedure（1996年） （一）外科手术治疗房颤 优点：术后植入起搏器减少（6％ vs 17％） 术后房颤发生率下降（22％ vs 37%） 房颤治愈率高，即刻为99％。随访15年为95％ 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7％ （0.1％/年 ） 左右心房传输功能的恢复 在Cox组进行迷宫III术式的患者中，所有患者术后即刻有左右心房的传输功能，随访过程中，98％维持了右心房的传输功能，93％ 维持左心房的传输功能。 外科手术治疗房颤的优点 手术复杂，创伤大 术后存在需植入起搏器的可能 手术后房颤、房扑的发生 主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者 外科手术治疗房颤的问题 局灶性房颤的射频消融 肺静脉内点状消融 肺静脉外局灶的点状消融 节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉 环状消融电隔离肺静脉或腔静脉 针对房颤的触发 （二）导管消融治疗房颤 三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融 对于房颤持续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大的患者，单纯肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失常的多子波折返机制的基础—扩大的心房进行处理。 Pappone报告了3980例（多数为Carto指导下）临床结果，平均随访31 ± 17月, 无房颤复发为88%（阵发性房颤为91%, 持续性房颤为85%）。 针对房颤的基质 （二）导管消融治疗房颤 点状消融局灶性房颤 左右心房的某些部位： ? PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。 ? 局灶性冲动导致单个或成串房早， 或直接引起房颤。 Spike PAC 消融肺静脉与左心房连接处电隔离肺静脉 10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。 点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。 1ST消融点 2nd消融点 电隔离LSPV 电隔离肺静脉-阜外医院病例消融左上肺静脉 spike 消融前 消融后，肺静脉电位（Spike）消失 Laso8 Laso5 Laso1 ABL Laso7 Laso6 Laso4 Laso3 Laso2 解剖划线隔离心房和肺静脉, 避免房颤诱发 操作难度较大 除射频外，需寻找更有效的能量（如超声消融） 缺乏更可靠的消融终点 随访时间及结果的评判等等 因此，目前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤 导管消融有待解决的问题 消除急性血流动力学障碍 改善心排血量 提高患者生活质量 提高运动耐量 预心动过速性心肌病 减少血栓栓塞的机会 不规则心律vs.规则心律 心排量下降15% 更明显的二尖瓣返流 五、控制心室率－重要性 60 40 20 0 Initial 1 month 4 months 8 months AF 120 AF 70 AF 76 AF 70 Heart rate(bpm) 30 40 60 60 EF (%) Case Study Improved EF in 80-year-old female with chr