肛周疾病巡诊教学课件.pptx

肛周疾病解剖解剖解剖尾骨耻尾肌耻骨耻骨直肠肌解剖肛门内括约肌肛门外括约肌种类平滑肌骨骼肌功能协助排便无括约肛门功能括约肛门控制排便痔环肛直肠环anorectal ring肛门内括约肌肠壁的纵行肌肛门外括约肌浅部、深部耻骨直肠肌此环对肛管起着极重要的括约作用，若手术损伤，将导致大便失禁。耻骨直肠肌肛门外括约肌齿状线—上皮齿状线以上：单层柱状上皮（黏膜）齿状线以下：复层扁平上皮（皮肤）齿状线—神经齿状线以上：自主神经无痛觉齿状线以下：周围神经有痛觉齿状线—动脉齿状线以上：直肠上/下动脉髂内动脉齿状线以下：肛管动脉→阴部内动脉齿状线—静脉齿状线以上：→门静脉齿状线以下：→腔静脉齿状线—淋巴齿状线以上：→髂内淋巴结齿状线以下：→髂外淋巴结齿状线皮肤神经静脉动脉淋巴黏膜内脏神经无痛门静脉直肠上/下动脉髂内淋巴结齿状线皮肤躯体神经有痛腔静脉肛门动脉髂外淋巴结直肠肛管常见疾病痔直肠肛管周围脓肿肛瘘肛裂痔痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团最常见的肛门良性疾病任何年龄都可发病诱因长期饮酒和大量刺激性食物—局部充血肛周感染—肛垫增厚营养不良—局部组织萎缩无力长期坐、立、便秘、妊娠—腹压增高病因静脉曲张学说：认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。肛垫下移学说：认为痔是肛垫（肛管血管垫）病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。肛垫对于肛门功能很重要。长期饮酒和食入大量刺激性食物分类根据所在部位分类：齿状线划分内痔外痔混合痔痔的分类1. 内痔部位：齿状线上方病理生理： 肥大、移位的肛垫 I度只是排便时出血，不脱出肛门外II度排便时脱出，自行还纳III度长期脱出，需用手还纳IV度长期脱出，不能还纳/还纳后立即脱出2. 外痔部位： 齿状线以下病理生理： 肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的静脉团分类 结缔组织性（皮赘） 静脉曲张性 血栓性3. 混合痔病理生理 内痔、外痔静脉丛相互融合而形成 内痔发展到II度以上多形成混合痔 混合痔逐渐发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大下移脱出肛门4.特殊类型的痔“环形痔”混合痔环状脱出的痔块脱出痔块在肛周呈梅花状时。嵌顿性痔或绞窄性痔脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死时。临床表现便血：粪便擦破黏膜痔脱出：II度以上内痔、混合痔疼痛：合并血栓 崁顿 感染时才出现疼痛瘙痒：粘液分泌物无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见症状辅助检查视诊：除I度内痔外均可见直肠指检：对内痔诊断意义不大（鉴别诊断）肛门镜检：可确诊诊断诊断：主要靠肛门直肠检查， 结合临床表现鉴别诊断：直肠癌直肠息肉直肠脱垂鉴别诊断直肠癌：多表现为便血、排便习惯改变、大便变形，直肠指诊多数可及质硬肿物，肠镜检查及活检可确诊。直肠息肉 polyps：肿瘤性、非肿瘤性。 息肉病（100以上）小息肉很少引起症状， 息肉增大后可自肛门脱出， 但息肉为圆形、实质性、 有蒂，多见于儿童。直肠脱垂 prolapse直肠脱垂 早期症状：肛门不适 排便不尽， 排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳 鉴别点直肠脱垂环状痔粘膜形态宝塔形，表面平滑梅花瓣状，有放射的纵沟将痔核分开肛管括约肌松弛不松弛完全脱垂肛裂 anal fissure齿状线以下 肛管皮肤层裂伤形成的缺血性溃疡部位：后正中线/前正中线临床表现：疼痛（周期性）便时：刺激神经便后：括约肌收缩痉挛便秘出血肛裂三联征：肛裂前哨痔乳头肥大痔的治疗原则① 无症状的痔无须治疗② 有症状的痔无须根治③ 以保守治疗为主治疗一般保守治疗硬化剂注射疗法胶圈套扎疗法红外线凝固疗法（目前临床已应用不多）手术疗法：传统痔切除术（外剥内扎术、痔环形切除术、嵌顿痔急诊手术）PPH手术（ Procedure for Prolapse and Hemorrhoids ，也称痔上直肠黏膜环切钉合，肛垫悬吊术。 ）一般保守治疗增加纤维性食物，改变不良的排便习惯，保持大便通畅。热水坐浴手动还纳缓泻剂局部用药治疗（痔疮宁栓、太宁栓、马应龙痔疮膏等，已被广泛采用）口服药物治疗（爱脉朗；迈之灵）保守治疗注射硬化剂 injection sclerotherapy适合II、III度出血性内痔 原理：发生无菌炎症反应，黏膜下纤维化，使肛垫悬吊在内括约肌上每次2-3ml，有效率70%成分：5%石炭酸植物油或5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液保守治疗胶圈套扎法rubber band ligation适合II、III度内痔 原理：胶圈阻断痔血运， 使痔缺血、坏死 使肛垫固定有效率60-80%2-5%继发出血。保守治疗痔疮冷冻疗法Crymotherapy of hemorrhoid适合Ⅰ、Ⅱ期内痔，对混合痔的外痔部分以及外痔绝对禁用原理：应用液氮等致冷物质使痔核坏死、脱