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原发性甲状腺功能减退症临床路径 （2011年版） 一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（ICD–10：E03.802）。 （二）诊断依据。 根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社出版）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现：怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。 2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平，甲状腺素和/或游离甲状腺素水平低于正常下限。常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高，可伴随贫血。 3.甲状腺B超提示甲状腺可肿大，或伴甲状腺结节等。 （三）治疗方案的选择。 根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社出版）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.甲减替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。 2.血脂代谢异常治疗：经予低脂饮食，必要时可予以降脂药物治疗。 3.少量心包积液治疗：除外结核性心包炎后，少量心包积液，可随着甲减的好转而逐渐消退。 （四）标准住院日为10–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血沉； （2）肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质； （3）胸片、心电图、腹部B超、超声心动图； （4）甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）疑有肿瘤者可选择：甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。 （2）疑为继发性甲减者可选择：鞍区核磁平扫+动态增强及垂体功能检查。 （3）若有突眼，行眼部A超或B超或CT，请眼科协助诊治。 （4）可选做血清泌乳素、甲状腺吸碘率。 （七）选择用药。 1.甲减替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。 2.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.经检查确定为继发性甲状腺功能减退症者退出路径。 2.甲状腺功能减退危象者退出路径。 3.大量心包积液者，退出路径。 4.替代后出现快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路径。 二、原发性甲状腺功能减退症临床路径表单 适用对象：第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（ICD-10：E03.802） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10–14天 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房，初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内分泌科护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 低脂饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规、血沉 □ 肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 超声心动图 □ 甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 根据甲状腺功能测定结果，给予左甲状腺素片或甲状腺片 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 补充必要检查 □ 心内科会诊 □ 眼科会诊（有突眼时） □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，注意患者精神和体温，预防甲减危象 □ 宣教（甲状腺疾病知识） □ 观察病情变化 □ 按时评估病情，相应护理到位 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2． □无 □有，原因： 1. 2． 护士 签名 医师 签名  日期 住院第3–12天 住院第13–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 监测心率、心律、心功能变化 □ 复查异常化验 □ 上级医师查房，评估病情，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间