儿科病史采集及体格检查教学课件.ppt

眼 眼睑有无浮肿、下垂 眼结膜是否充血 角膜有无溃疡及混浊 巩膜有无黄染 瞳孔形态、大小、对光反射等 鼻 观察鼻形 注意有无鼻翼扇动 鼻分泌物及鼻通气情况 耳 耳廓有无畸形 外耳道有无脓性分泌物，有无疖肿 提耳时有无疼痛，乳突有无压痛 口腔 口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或疱疹 口腔粘膜、牙龈、舌及咽部有无充血、溃疡、粘膜斑 有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮等 颈部 柔软或强直 观察有无斜颈、短颈、颈蹼等 甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈 气管是否居中 胸部 有无胸廓畸形，如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋缘外翻，胸廓两侧是否对称 有无心前区隆起及呼吸运动异常 肺部检查 视诊：呼吸频率、节律、深度及三凹征 触诊：语颤增强、减弱及摩擦感 叩诊：婴幼儿胸壁薄，用力要轻 听诊：呼吸音、啰音及摩擦音 心脏检查视诊 心前区是否隆起 正常小儿搏动范围在2～3cm2内 肥胖儿则看不到 心脏检查触诊 婴幼儿心脏搏动位置在第四肋间左锁骨中线外 注意有无心包摩擦感及震颤 心脏检查叩诊 3岁内只叩左右界 左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外1～2cm处 5岁以后在左锁骨中线内0.5～1cm处 心脏检查听诊 新生儿心音呈钟摆律 ，2岁后逐渐接近成人 学龄儿童常听到功能性杂音或窦性心律不齐 肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P2A2） 腹部检查视诊 有无腹膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张 新生儿注意脐部有无出血、分泌物、脐疝 腹部畸形 腹部检查触诊 动作轻柔，观察小儿表情反应。 正常婴幼儿肝边缘在右肋下1～2cm处触及。 6～7岁后不应再触到。 腹部检查叩诊 正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音。 当腹水在1000ml以上时，移动性浊音阳性。 注意叩诊音的变化及肝脾大小。 腹部检查听诊 肠鸣音是否正常，有无血管杂音 脊柱和四肢检查 有无畸形 活动是否正常 多指畸形 手术后 多指畸形 手术后 外生殖器畸形 外生殖器畸形 神经反射检查 原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后3～4月消失 生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不存在。 病理反射：巴彬斯基征2岁内双侧可为阳性 布鲁金斯基征、克尼格征新生儿可为弱阳性 * * 嘴角豁开外翻，左眼下眼睑被面部肌肉向下牵拉，不能闭眼，导致左眼不自然地突出，视力也只有一丝光感，几近失明。左眼不能闭，暴露的结果就是角膜干燥反复发炎，结下的疤痕已严重影响视力了 儿科病史采集和体格检查 教 学 目 的 【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】 儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历 问诊 定义：向患者及相关人员获取病史资料。经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法 。 问诊可为进一步检查提供线索 。 问诊的内容 一般项目： 姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄 。 1个月内写几天，1岁内写几月几天，1岁以上写几岁几月。 主诉： 1） 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。 2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。 现病史：是病史中最主要部分 1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等?；诱因:气候、环境、饮食。? 2）主要症状的特点及其演变情况：要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素 （如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 3）伴随症状：主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等） 6）患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况） 7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。 既往史： 1）病人既往的健康状况和疾病史。 2）传染病史。 3）外伤、手术、意外事故和预防接种史（儿科在个人史中）。 4）过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状