放射诊疗校验申请表.doc

放射诊疗校验申请表 申请校验项目 医疗机构(盖章) 申请日期 安庆市卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请校验内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 提交资料 1、放射诊疗许可现场审查表; 2、《放射诊疗许可证》正、副本复印件； 3、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 4、放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 5、?放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告； 6、放射事件发生与处理情况等。 7、放射诊疗许可校验申请表同时报电子文档一份（发送邮件至aqwsfw@）。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请 校验 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 深部X射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ γ骨密度测量□ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT影像诊断□ 放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ CR影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 射 线 装 置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 审查 机构 意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 审批人(签章) 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 校验 许可证 日期 及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号