附件2 麻疹病例密切接触者登记表.docVIP

附件2 麻疹病例密切接触者登记表（参考模板） 病例信息：姓名______ 性别___ 住址___________ 出疹日期_______ 调查日期 ___月___日 密切接触者调查日期 ____月____日～____月____日 序号 姓名 性别 年龄 地址 与病例关系 在病例传染期与病例接触情况 病例传染期：__月__日～__月__日 是否得过麻疹 （1=是；2=否；3=不详） 含麻疹成分疫苗接种剂次数 若进行应急接种 记录接种日期 是否发病 发病日期 接触时间长度 接触方式 含麻疹成分疫苗 丙种球蛋白 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 天或 小时 ___月___日 ___月___日 填表说明：每张表格填写1名麻疹病例的所有密切接触者情况； 每例密切接触者填写一行，按调查顺序填写； 与病例关系（1=家庭成员；2=同事；3=同学；4=医护人员；5=其他___），接触方式（1=共同工作/学习/娱乐；2=同住一屋；3=诊治护理；4=其他 ___），含麻疹成分疫苗接种剂次（0=0剂次；1=1剂次；2=2剂次；3=≥3剂次；9=不详）