后纵韧带切除与漂浮在颈椎减压术中的疗效比较.docVIP

后纵韧带切除与漂浮在颈椎减压术中的疗效比较 ? 336? 行扩大,使椎管前壁敞开.后纵韧带漂浮法:将椎体次全切 除后,以神经剥离子探查后纵韧带与椎体后缘之间间隙,将 增生的后方骨赘及残存的椎间盘彻底切除,剥离粘连致后纵 韧带前方充分游离并使其向前膨起;后纵韧带切除法:充分 显露后纵韧带,直视下用后纵韧带钩于近椎体外侧韧带相对 薄弱或相对正常处顺纤维方向插入韧带下,轻轻旋转并提起 后以尖刀片切开,小心剥离后纵韧带与硬膜间隙,以超薄小 枪钳将其咬除.减压后取相应大小双面皮质髂骨块(较骨槽 长2～3mm).,修整后嵌于骨槽,辅以前路钛板固定.术后 颈围保护6周. 1.3疗效评定脊髓功能恢复情况按JOA评分法计算术前 及随访得分,改善率按下列公式计算:改善率=[改善分 (随访得分一术前得分)/损失分(17一术前得分)]× 100%.改善率分为4级,优≥75%;良50%～74%;一般 25%～49%;差≤24%【lJ. 2结果 采用门诊复查,信访及电话随访相结合的方法.随访时 间6～27个月,平均1年.术后脊髓功能恢复情况见表2. 结果显示两种术式均可获得满意的改善率,优良率均超过 80%.但对于伴后纵韧带明显增生骨化压迫脊髓者(A组), 切除组改善率(75%明显高于漂浮组(66%),并存在显 着性差异(Plt;0.05)而对于后纵韧带正常或有退变增生但 无脊髓压迫者(B组),两组改善率(74%与72%)无显着 性差异(Pgt;0.05).后纵韧带切除患者中5例出现术后症状 一 过性加重,其中2例表现为肢体麻木加重,2例出现单侧 上肢剧痛,1例出现c5神经根麻痹表现,经激素,脱水及神 经营养等治疗于术后3d～6周内恢复,且对最终疗效无明显 影响;1例术中发生脊髓损伤致瘫痪(JOA评分2.5分),经 对症治疗6个月后JOA评分恢复至8.2分(术前为9.1分). 后纵韧带漂浮组均无类似并发症. 表1后纵韧带切除与漂浮组术前病情与JOA评分情况 表2两组病例术后脊髓功能改善情况 *与漂浮组比较Plt;O.05,**与漂浮组比较Pgt;O.05 3讨论 CHINESEJOURNALOFBONEANDJOIN!NJ::Q::z:Q 后纵韧带增生肥厚等改变在颈椎退变性疾病中 十分常见,袁泽农等[】曾统计其发生率高达52%. 此类退变可引起颈椎管狭窄或直接导致颈髓压迫, 所以颈椎前路减压术中针对后纵韧带的处理不可回 避.但由于其在稳定,特别是安全性方面具有特殊 意义,使目前对其切除的具体指征仍有争议. 彻底的减压是颈椎病手术中的首要目的.目前 由于颈椎前路减压技术的日臻成熟至使术中操作的 安全性得到有效提高,同时内固定器械的广泛应用 大大提高了术后颈椎及植骨块的即刻稳定性,这都 为后纵韧带切除提供了可行性.所以越来越多的学 者认为减压的同时应将退变的后纵韧带切除,甚至 对于后纵韧带无明显增生肥厚但撑开后张力较大者 也主张行预防性切除以提高疗效.王新伟等通过对 切与不切除后纵韧带病例术后MRI的对比观察发 现:切除组术后术前椎管矢状径之差较未切除组有 显着性差异,从影像学角度说明了后纵韧带切除可 能带来更充分的减压3.而对于少数颈椎间盘脱出 至硬膜外腔者,后纵韧带切除的意义更是不言而喻. 本研究结果亦表明后纵韧带切除组优良率高达85% 以上,而对于伴后纵韧带明显增生骨化压迫脊髓者, 切除组疗效明显优于漂浮组,7例行MRI复查者显 示术后脊髓形态完全恢复. 另一方面由于脊髓组织的脆弱性,操作部位的 高危性以及损伤后果的严重性,使得绝对的安全性 始终是任何颈椎手术的前提.后纵韧带不仅对脊柱 的内源性稳定有重要作用,更为关键的是作为椎管 内的保护屏障,能起到保护颈脊髓的安全带样 作用.目前仍有许多学者主张尽可能保留后纵韧带. 一 方面因为大多数情况下,通过对突出椎间盘和后 方骨赘的切除以及对椎体后缘的潜行扩大,使后纵 韧带有效地的向前飘浮,亦能达到较为充分的减压 目的.Matsuoka等¨J曾对63例仅行后纵韧带漂浮 术的后纵韧带骨化症患者进行了长达13年的随访, 获得了肯定疗效.Yamaura等[5]报道即使对于存在 明显后纵韧带骨化压迫者,漂浮术的改善率也可达 71%(本研究为66%),并认为出于安全性考虑, 对于病程长且椎管严重狭窄(狭窄程度gt;50%)病 例更应作为韧带漂浮术的适应证.同时MatsuokaT, OgawaY及国内沈惠良等的长期随访报道均认为影 响疗效的因素更多的与术前颈脊髓损害严重程度以 及病程有关,而只要能有效减压,其疗效与术前术 后椎管狭窄程度改变的相关性不大[4.6】.本研究结 果亦说明漂浮术在大多数情况下疗效满意(优良牢 达82以L).并且在无后纵韧带压迫脊髓蛆积种 术式疗放无明显差异.9例行漂浮术者MRI复查显 示术后脊