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出血性疾病概述 概 述 血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体通过一系列生理性反应使出血停止，这一过程即为止血 止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应 因先天性或遗传性及获得性因素：导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性出血或血管损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。 皮肤、粘膜出血 正常止血机制 正常凝血机制 抗凝血及纤维蛋白溶解机制 出血性疾病分类 出血性疾病诊断 出血性疾病防治  一、血管因素 血管收缩是对出血最早的生理性反应。 血管受损→局部血管通过神经反射及多种介质调控发生收缩→管腔变窄、破损→伤口缩小或闭合 血管内皮细胞受损后在止血过程中有：①表达并释放血管性血友病因子(vWF)，致血小板在损伤部位黏附和聚集;②表达并释放组织因子(TF)，启动外源性凝血;③基底胶原暴露，激活因子Ⅻ(FⅫ)，启动内源性凝血;④表达并释放凝血酶调节蛋白(TM)，调节抗凝系统 正常止血机制 二、血小板因素 血管受损时，血小板黏附：血小板膜糖蛋白Ⅰb(GPⅠb)作为受体，通过vWF的桥梁，血小板黏附于受损内皮下胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管 血小板聚集：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)，通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集 血小板释放反应：聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质，如血栓烷A2(TXA2)、5-HT等 参与止血过程 正常止血机制 三、凝血因素 血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，在磷脂等参与，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓 血栓填塞于血管损伤部位，停止出血 凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促进凝血及止血的重要作用。 正常止血机制 止血机制及各相关因素示意图 凝血机制 血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序、逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的过程→“瀑布学说”的系列酶促反应。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 一、凝血因子： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ（Ca2+ )、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ、XⅢ 、 PK、HMWK 凝血机制 二、凝血过程： 1、凝血活酶生成 外源性凝血途径：血管损伤时，内皮细胞表达TF并释入血流。TF与FⅦ或FⅦa在Ca2+存在的条件下，形成TF/FⅦ或TF/FⅦa复合物，两者均可激活FX。 内源性凝血途径：血管损伤时，内皮完整性破坏，内皮下胶原暴露，FⅫ与带负电荷的胶原接触而激活，转变为FⅫa。FⅫa激活FⅪ。在Ca2+存在，FⅪa激活FⅨa。FⅨa、FⅧ：C及磷脂在Ca2+的参与形成复合物，激活FX 激活FX后→纤维蛋白形成是共同途径(经典途径)。在Ca2+存在，FXa、FV与磷脂形成复合物，此即凝血活酶 凝血机制 二、凝血过程 2、凝血酶生成 血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为凝血酶(蛋白分解活性极强)。凝血酶形成是凝血连锁反应中的关键 凝血酶的多种作用： ①反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，作用远强于凝血活酶； ②诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化及释放反应； ③激活FⅫ； ④激活FⅫI，加速稳定性纤维蛋白形成; ⑤激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解（纤溶）活性。 凝血机制 二、凝血过程 3、纤维蛋白生成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经FⅫIa的作用，形成稳定性交联纤维蛋白 凝血机制 血液凝固过程示意图 经典凝血反应模式 新的凝血反应模式 抗凝血及纤维蛋白溶解机制 一、抗凝血系统的组成及作用 1、抗凝血酶（AT)：人体内最重要的抗凝物质，灭活因子Ⅹa和凝血酶，Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa，活性与肝素密切相关 2、蛋白C系统： PC APC APC-PS 灭活因子Ⅴ、Ⅷ PS 激活PLG（纤溶酶原） 3、组织因子途径抑制物(TFPI) 对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa (Ca2+ ) 4、肝素 抗FXa及凝血酶，作用与AT相关：肝素与AT结合，致AT构型变化，活性中心暴露，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1结合成复合物，致灭活。 凝血酶：TM 纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 内源性途径 外源性途径 出血性疾病分类 按病因