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五师医疗保险信息化建设 摘要：本文结合当前发展的实际需要，分析了当 前进行医保信息化建设的必要性及实施条件，并就如何构建 和完善医疗保险信息体系给出了相应的对策和方法。 关健词：医疗保险；监督信息化 中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号： 1001-828X (2014) 03-00-01 公平是社保的本质属性，社会保障是实现社会公平正义 的重要途径。在基本医疗保障领域，管理分割、资源分散而 导致医保不公的矛盾日益凸显。网络正以新技术日新月异般 的态势和速度，迈向一个前所未有的高度和水平，更重要的 是网络便于监督，及时了解把握医疗保险报销中，有利于改 进工作，修正错误。从而实现更科学管理。整合医保制度， 意味着要实现基本医疗保险的制度融合、行政管理统一和经 办服务一体化。实践表明，改革最直接的受益人群是参保人 员。在一个医保制度下，只要缴够保费就能受益，体现了权 利公平、机会公平和规则公平。从医疗服务上看，统一的药 品目录和定点医疗机构，可在同样的范围内选择就医、用药。 从社保服务享受上看，均等化渐成气候，即时结算成为必需。 一、医疗保险信息化建设的必要性 2009年，五师全民医疗体系基本建立，保障水平明显提升，看病就医的安全保障网初具规模，赢得了参保人员的支 持。在医改取得重大进展的同时，我们也要清醒地看到，医 改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。由于五 师居民医疗参保人群达4. 2万人，由11个团场经办机构和3 个社区来管理，人员相对分散，基金支撑能力相对较弱。五 师居民医疗保险征缴时要上报统一的表式，各经办机构将缴 费人员的基本信息电子版报师社保中心，各经办机构管理人 员素质参差不齐，有的经办人员仅会简单的计算机操作，凡 是转到统筹区外的就医人员必须回缴费机构报销。单机运 行，依靠经办人员对计算机操作的熟练程度、对结算过程的 熟悉程度、对三个目录的准确划分为标准，进行结算，有的 经办人员连“三个目录”都弄不清楚，导致报销时常出现由 于人为原因理解错误、报销错误，造成统筹基金支付错误。 2009-2011年，五师居民医疗参保缴费数据没有及时进 网,各经办机构各自为政, 网, 各经办机构各自为政, 居民医疗结算为手工结算, 说的 和做的不一致，导致参保人员报销方法在五师这个统筹区内 都没有得到一样的政策，由于医保部人手紧缺，忙于应付手 头工作，居民医疗统筹基金支付出现无人监管的局面。这种 传统的单机操作结算手段，已不能适应新环境的要求。 基本医保管理分割、资源分散、结构不合理等问题十分 突出，这种“碎片化”的制度，对广大参保人则意味着公平 的缺失，医保经办能力建设和服务水平有待进一步提高。因 此，加快信息化建设，改变报销、监督方式、手段和技术已 成为必要。 二、信息化建设的作用和实施条件 1.信息化建设的作用。随着医疗消费水平及医保支付待 遇的不断提高，参保居民住院人数、人均住院费用和总住院 费用逐年攀升，统筹基金支出也相应增加。针对五师居民医 疗保险系统存在着信息不畅通、信息链脱节、报销政策执行 不统一、人员素质高低不平、监督手段置后等问题，实现信 息化正是解决这些问题的有效途径。 1.1可以有效改善信息不畅的环境。信息化建设是改善 医疗保险“碎片化”管理模式的最佳手段，通过信息系统的 支持，经办人员不仅可以方便地对和数据进行检索、查询， 而且不必担心，工作人员由于疏忽，造成没有参保的人员享 受到居民医疗报销，数据质量提高，重复参保在同一统筹区 得到控制，提高工作效率。 1.2可实现对参保人员的全程监控。信息化建设是规范 参保行为、规范报销行为、规范监督行为，提高监督质量和 费用控制的可靠工具。通过信息系统，能够建立起统一的工 作流程，为制定统一政策、统一管理、统一监督的提供了重 要的支持。只有在建立信息系统的基础上，才能完成与定点 医院结算业务系统的网络实时连接，做到参保人员信息准 确、报销及时，医保经办机构才能实时得到业务数据和信息, 利用信息化手段开展医疗服务实时监控，将事后监管的模式 转变事前、事中、事后全方位监管。实现对业务开展情况的 动态监测，及时发现风险隐患或可疑点，为开展现场监督检 查提供帮助，充分发挥非现场监督的作用，实现远程网络监 控。 1.3完善医保信息系统建设，加强医疗费合理性评估。 当前，五师医保要提高经办管理服务水平，必须加快建立具 有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合 功能的医保信息系统，实现与医疗机构信息系统对接。每年 向各定点医疗机构下达医疗费合理的总量指标，将住院人均 费用、人均住院天数、药占比、转诊转院率等检测指标与年 终考核挂钩，确保基金收支平衡，发现问题及时预警，采取 对费用异常医院及时通报、个别约谈的方式，提高医院医疗 费用总额控制意识