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人员可靠性综合管理系统 弄错失误 （mistake）,对人因失误的防范立足于人机界面的改善和运行人员个 体素质的提高，以及以 规章制度为主要手段的安全管理二毋庸置疑,这些研究对提高人员 可靠性，防止和减少人 因失误起到了极大的推动作用?但是，随着研究的深入和社会,技术的 发展，近期出现了人因 失误防范的重点移至组织管理方面的倾向，这主要是因为作为人机 环境系统中的一个子 系统的人，其行为固然要受到该个体的生理，心理因素的影响,以及机 械子系统，环境子系统 的约束，但对于现代生产系统中的人，并不是以一个孤立的个体（或群 体）出现于人机系统， 而是作为组织中的一员而存在的?这个组织贯串或控制着个体所处 的人机系统，以及外层更 大的生产系统，任何个体造成的失误或对失误的防范都是在该组织 综合管理下实现的?因 此，人机系统中人员的可靠性必然在很大程度上受到系统组织机制, 功能，精神（企业文化） 的支配?事实上，国内外许多研究均已证明，许多重大事故的根本原因 都可追溯到组织管理. 如三里岛核电站,切尔诺贝利核电站和Bohpal化工丿事故］?所以，从 人员可靠性角度看， 本文于1993年6月3日收到 50衡陌工学院1993年12月 人机环境系统实质上是一个社会技术系统，应从系统的宏观上来管 理人员可靠性 2系统失效模式 对现代生产系统，曼彻斯特大学教授Reason提出了一种失效模式?他 认为，所有的人 工系统在任何一段时间内都存在着潜在失效,就像人体内存有病原 体一样?这些失效的影响 不是立即表面化，但它会助长不安全行为，弱化系统防御机制.通过系 统的保护性措施，它们 中的多数或能被发现，修正，防止?但是有时一系列的触发条件发生, 那些，，驻在病原体便同 其以微妙的和几乎不可能的方式相结合，阻挠系统的防稠，从而带来 灾难性破坏?驻在病 原体包括:由决策人员，设计人员,管理程序等作出的不当决定的影响 以及潜在的维修错误， 常规干扰和人的固有弱点?触发条件包括部件失效，系统异常,环境条 件，运行人员失误和异 常干扰等.因此，保障系统安全的最优途径是，于驻在病原体与触发条 件结合之前便消除 或控制之?显然，这需要技术手段，组织机构，组织文化的密切配合. 冃前我国的生产系统有两类情况： 1）具有先进技术的系统，因其良好的人机界面和目动保护系统，触发 条件发生的频率 较低，表现为低风险率?然而其中相当部分由于组织管理不能与技术 系统相适，并未能使整 个生产系统达最优化，实现最大效率. 1人员可靠性综合蕾理系统 第7卷第2期张力等:人员可靠性综台管理系统51 2）更普遍，大量的人机系统，由于设计，制造等缺陷，人机界面不甚台理, 保护系统欠 缺，对人的负担过重，要求更高，这就更需要从组织，管理上来弥补，翱 通过增强人员的可靠 性来提高系统的可靠性. 3人员可靠性综合管理系统 以往对人员可靠性的管理基本上立足于技术方面，如使系统尽可能 自动应急，提供良好 的信息显示,操作规程和训练方法，以便为运行人员提供有效支持?这 对大都分可预测的工 厂事故效果很好但却不能对日常运行中的人误问题的管理提供充 分，广泛，完整的研究?如 “驻在病原体仅用技术手段是不可能从根本上解决问题的?技术方法 必须由企业文化，在减 少失误活动中员工自愿参与的程度，企业的所有方针都关注到失误 及其预防等途径得到补 充?园此，应将可靠性技术手段与组织管理手段相结合,构造人员可靠 性综台管理系统（见图 1）. 3」确立失误管理方针 该阶段工作具有两方面含义，确定在怎样一个水平上管理人员可靠 性｛修订方针，确定 启用新管理模式?由于涉及因素的广泛性?按虢国传统习惯，该工作必 须始壬上级的方针决 定,这或许可由两方面因素促成，一是来自规章制度的压力，二是来自 事件报告系统的资料 它显示出人误是一递归问题?任何有效的可靠性管理程序都需耍上 级管理部门长期和 大力的支持. 田 2HUEMECA 田 52衡阳工学皖1993年12月 3.2技术预测分析 技术分析是为从根源上消除人因失误的前期工作的一部分?在此阶 段，现有的人的因素 原理被应用于所有新的设计和重要的人机界面的改造?其中最主要 的应用是控制装置，信息 显示，作业空间，操作规程和指令以及员工培训等的设计和评审?为了 综合考虑人的特性，系 统的可靠性和经济性，需要一种新的系统可靠性预测分析技术?将硬 件分析中所用的”失效 模式，影响与严重度分析(FMECA厂进行移植和改造,便可得到以人 员可靠性为主线的人 员一系统可靠性预测分析技术一人误模式，影响与严重度分析 (HUEMECA:HumanError ModeEffectsandCrit} cality Analysis). HuEMECA的目的在于查明一切潜在的人因失效模式及影响，以便 通