课件：护理安全不良事管理.pptVIP

护理不良事件分级标准 0级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡。 药品不良反应报告和监测管理办法 药品不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情 形之一的反应： 1．导致死亡： 2．危及生命； 3．致癌、致畸、致出生缺陷： 4．导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 5．导致住院或者住院时间延长： 6．导致其他重要医学事件J如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 常见护理不良事件的分类 管路脱落 压疮 跌倒坠床 输液相关 事件 给药错误 手术相关 不良事件 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 ...... 美国用药差错报告系统的分9级 A缀差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐 I级差错：造成患者死亡。 手术室常见不良事件类型 员工 职业暴露伤害 患者 安全事件发生 锐器伤 其他职业暴露 其他问题 手术器械遗留 患者识别错误 其他问题 常见不良事件类型 病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤。 因诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加、非正常死亡等事件发生 一严重药物不良反应或输血不良反应。 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害 因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 严重院内感染 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 发生安全（不良）事件后该怎么办？ 1、谁干的？ 2、处理犯错误的人？ 3、问题改善了？不再发生了？ 两个神话 惩罚神话 （如果在出错时惩罚责任者，他们就会少犯错误。) 完美神话 （如果足够努力，我们就不会出错） 护理安全（不良)事件管理 查找隐患 培训能力 防范发生 事前 认真核对 审慎操作 终止伤害 事中 总结分析 制定对策 持续改进 事后 鼓励主动报告 有报告 无后果 未报告 有后果 未报告 无后果 有报告 有后果 表扬 处罚？ 处罚？ 重处 报告 后果 是否处罚？ 是否主动报告？ 是否是不改进而重复发生的事件？ 是否违纪违规和程度？ 是否有与不良事件发生密切相关其他事项？ 造成影响和不良后果的程度？ 还有无其他应考虑的因素。。。。 是否处罚？ “人因失误” 应受惩罚 鲁莽行为 蓄意破坏 滥用药物 毁坏器物 系统理论 根据该理念创建安全管理的公平文化 （区分惩罚与不惩罚的界限） 不受惩罚 系统引起过失 系统造成违规 偶尔疏忽失误 根本原因分析法 根本原因分析法(RCA)：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。 为一种回顾性的失误原因分析，在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等； 以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查； 医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA，是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。 根本原因分析 发生了什么事？ 什么办法能够阻止问题再次发生？ 为什么会发生？ 进行根本原因分析法的优点 改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 有助于了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。 分析问题的原因/结构 针对问题 点选择层别法 头脑风暴 找出所有 可能原因 归类整理 明确从属 分析选取重要因素 检查描述 确保精准 1.针对事件不对个人 2.针对系统不对个案 3.持续改进力争完善 提示 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 护理安全（不良）事件管理 主要