课件：胃癌营养支持病例分享.pptVIP

明显营养不良者，耐受性降低，能量按当前体重计算。需警惕治疗开始时可能出现再喂养综合征。因此应该从小量开始，待病人适应并且无相关的代谢并发症出现时再逐步增加剂量。 已存在明显营养不良或长期摄入不足者，营养支持不宜操之过急，宜从少量开始，缓慢递增，以免发生再喂养综合症。 注：在不影响处方的效果和合理性的前提下，剂量的确定尽量向整瓶靠，避免浪费。 LCT/MCT脂肪乳应用量可较LCT更多 在术前就应考虑和计划术后营养问题 术后早期EN与延迟喂养对结直肠癌术后并发症的影响 术后早期EN与延迟喂养对结直肠癌术后并发症的影响 危重高峰期，有发生肠道运动障碍、sepsis、低血压倾向；从而肠道微循环障碍，发生亚临床缺血损伤的风险增加 5%GNS 或平衡盐溶液，用于添加其他药物或调节输液量或速度 老年、有低蛋白血症患者，对肠内营养的耐受性较差，所以开始肠内营养时应慢速；且此配方高脂、高能量密度 总非蛋白热量1538kcal+总蛋白77g 我不想化很多时间去做“序贯营养支持治疗部分的底色渐变”，应根据PN、EN和饮食的阶梯式变化做 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 为何要提高脂肪的比例？——Cori循环增强 糖酵解 生成 2 分子 ATP 葡萄糖 肝细胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Akt 信号传导途径 激活下游mTOR (mammalian target of rapamycin), 诱导己糖激酶与线粒体结合， 利用ATP直接启动 Akt 激活葡萄糖转运蛋白 肿瘤细胞 术前PN的应用——输注方式 全合一 理由 各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用； 降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会； 减少代谢和感染性并发症； 溶液稳定性好； 减轻护理工作量。 输液速度 初始：80ml/h，逐步增至100ml/h 避免单瓶输注肠外营养（2A类） CSCO:《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》 术前PN的应用——输注途径 中心静脉（PICC） 外周静脉 用途 全静脉营养 部分静脉营养 葡萄糖含量 15-25% 5-10% 渗透压 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L 可应用时间 周~年 2周 中心（深）静脉 理由 术前需TPN 术后短期内将继续PN 术前PN（5天）后实验室检测结果 血电解质 钠l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L 钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L 血生化 血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L 血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L 肝、肾功能 正常 术后是否继续营养支持？ Yes 指南推荐意见 术前已存在营养不良 A 胃肠道大手术（癌症） A 预计病人围手术期不能进食7d C 预期持续10d摄入量＜60%预期量 A 根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食 A 或肠内营养的开始时间 重复营养评估 Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445 术后营养支持治疗途径 空肠细针穿刺造口术 指南推荐 对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （A） 如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端 放置喂养管实施 EN （B） ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006） 临床治疗（4）——手术 术前PN：持续5天 胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管 建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管） 术后处理 输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡） 应用抗生素×3d 临床治疗（5）术后营养支持治疗 术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A) Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,2008 24h内EN 延迟喂养 术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B) Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,2008 24h内EN 延迟喂养 术后营养支持的方式 术后第1天：PN+EN前肠道预适应 术后第2天：PN+EN 指南推荐意见 EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养 不能早期经口提供营养者应管饲喂养 A PN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用 A EN+PN： EN不能满足能量需求 (60%)时同时 PN C