课件：粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗.ppt

3、评价有无万古霉素使用指针 A. 严重的、有明显临床症状的血管置管相关性感染。 B. 有确切的粘膜损伤，并对青霉素耐药的草绿色链球菌高度易感。 C. 多次血培养结果都为G+菌者 D. 培养出有β-内酰胺酶耐药性的肺炎球菌或耐甲氧西林的金葡菌 E 有低血压或严重休克并且尚不明确致病菌类型的患者 F 接受了预防性的环丙沙星或复方新诺明治疗的患者 这些广谱、针对G+菌、兼顾Gˉ菌的抗生素的使用使继发感染的机会大大增加。 注意：治疗开始后2~3天应重新进行评估，如果不能找到确切的G+ 菌，则应停止经验性地使用万古霉素。 五、初始经验性抗感染治疗 （一）需要初始治疗的原因 1.感染的粒缺病人在临床表现上与非感染病人鉴别困难，现有的诊断性实验不能迅速、有效、高敏地区分发热的原因： 感染因素？非感染因素？ 2. 粒细胞缺乏症患者的感染死亡率高 在患者出现感染征象开始阶段就应该经验性地使用大剂量广谱抗生素，而选择适当的初始治疗方案可以有效控制病情，减轻副反应。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （二） 初始治疗前应注意以下问题 1. 可能引起感染的常见病原体 2. 潜在的感染部位 3. 从同一医院相似病人身上分离出的病原体的药敏结果 4. 广谱抗菌素的活性 5. 已经存在的器官功能衰竭 6. 病人的药物过敏史 7. 先前使用过的抗生素情况 8. 感染相关合并症的风险评估 （三） 推荐的初始治疗用药方法 口服：环丙沙星500mg po tid +阿莫西林/棒酸钾500mg po tid 青霉素过敏者改为克林霉素 静脉输注：1、 单药治疗 碳青霉烯类（如：泰能、美罗培南） 或 广谱抗假单孢菌类头孢菌素（如：头孢他啶、马斯平） 选择单药治疗前应了解院内细菌的耐药性。最近有研究表明部分G-菌对头孢他啶或马斯平耐药。 双药治疗 1）氨基糖苷类+抗假单孢菌青霉素（加或不加β-内酰胺酶抑制剂） 2）氨基糖苷类+抗假单孢菌头孢菌素 3）环丙沙星+抗假单孢菌青霉素 4）两种β-内酰胺类抗生素联用 3. 单药/双药联合万古霉素 1）根据欧洲肿瘤研究与治疗协会进行的一项大样本、前瞻性随机对照研究表明，经验性地使用万古霉素可以减少发热的天数，但不能增加病人的存活率，而且会增加肝肾功能损害。 2）经验性地使用万古霉素仅适用于有G+菌高度感染可能的患者 六、初始治疗后的再评估和后续治疗 （一）再评估的内容 感染部位 病原菌 病人对初始治疗的反应性 病人粒细胞回升时间评估 （二）再评估后的治疗及治疗时间 1、初始治疗3-5天后后体温恢复正常 1）病原学明确： 低危或高危组均按病原学调整用药，原则上用药时间持续至中性粒细胞500个/ul， 可考虑停药。具体可依据感染部位及病原学估计治疗时间。 皮肤、黏膜感染者：4-7天 败血症（没有心内膜炎）： 病原体为G+菌 7-14天 病原体为G-菌 7-14天 金葡菌 14天 酵母菌 ≧ 14天 鼻窦炎： 14-21天 肺炎： 14-21天 真菌感染（霉菌、酵母菌）：持续治疗直到临床、微生物检查、放射学检查均提示感染已控制 病毒感染 单纯疱疹病毒：7-10天 阿昔洛韦或伐昔洛韦 水痘-带状疱疹病毒：7-10天阿昔洛韦或伐昔洛韦 巨细胞病毒：21天 更昔洛韦（有肺炎时加静脉用免疫球蛋白） 膦甲酸（用于对更昔洛韦耐药的巨细胞病毒、对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹病毒和由更昔洛韦诱发的粒缺病人） 2）病原学不明确 低危组： 口服药物后无并发症，继续原治疗。 静脉用药后无并发症，48小时后成人改口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸钾。 高危组： 没有并发症，继续使用相同的静脉抗生素。 治疗持续时间 ANC连续2天 100 /ul?,没有明确的感染灶,且培养为阴性结果，体温正常24 h后停用抗生素治疗。 ANC〈500/ul?，没有并发症，体温正常5-7天后停止治疗 2.初始治疗后仍发热（3-5天后） 1）病原学明确： 考虑耐药菌？继发感染？血药浓度、组织药物浓度不够？严重的粒细胞缺乏？