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池州市生活饮用水现场督导考核表 供水单位名称： 法人： 监督单位： 地址： 水源类型：地面水（河流、湖、沟渠、其他） 、地下水 职工总数： 人 直接从事供管水人员： 人 日供水量： 吨/ 天 供水人口： 万人 供水类型：日供水千吨以上集中式供水 村镇供水 监督环节 监督项目 检查情况 备注 ※有效的卫生许可证 证号 ： 合格：□；不合格：□ 卫生许可证不得伪造、涂改、出借、转让 合格：□；不合格：□ 一．卫生许可 新建、改建、扩建供水工程项目，经所在地的卫生行政部门 合格：□；不合格：□ 的预防性卫生审查。 在水源防护地带设置固定的告示牌，并采取相应的水源保护 合格：□；不合格：□ 措施。 取水点周围半径 100 米的水域内，无捕 捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事 合格：□；不合格：□ 其他可能污染水源的任何活动。 取水点上游 1000 米至下游 100 米的水域 合格：□；不合格：□ 不得排入工业废水和生活污水。 取水点沿岸防护范围内不得堆放废渣， ※地表水水源 不得设立有毒、有害化学物品仓库、堆 二．水源卫生 栈，不得设立装卸垃圾、粪便和有毒有 害化学物品的码头，不得使用工业废水 防护 合格：□；不合格：□ 或生活污水灌溉及施用难降解或剧毒的 农药，不得排放有毒气体 、放射性物质， 不得从事放牧等有可能污染该段水域水 质的活动。 输水明渠或暗渠有防护措施。 合格：□；不合格：□ 在单井或井群的影响半径范围内，无渗 地下水 水厕所、渗水坑，无堆放废渣或铺设污 合格：□；不合格：□ 水源 水渠道，无从事破坏深层土层的活动。 工业废水和生活污水严禁排入渗坑或渗 合格：□；不合格：□ 井。 有健全的卫生管理制度 合格：□；不合格：□ 卫生管理及人员 有分管领导和专职或兼职的卫生管理人 合格：□；不合格：□ 员 三．生产卫生 配备的水净化处理设备、设施能满足净 要求 合格：□；不合格：□ 水工艺要求 ※设施 设施运转正常 合格：□；不合格：□ 有消毒设施 合格：□；不合格：□ 涉 水产 品（消 毒 剂） 防护措施  输水、蓄水和配水等设施密封，不与排 水设施及非生活饮用水的管网相连接。 合格：□；不合格：□ 产品标签标注齐全，符合《涉水产品标 合格：□；不合格：□ 签说明书管理规范》 有卫生许可批件 合格：□；不合格：□ 按品种、批次分类存放 合格：□；不合格：□ 水处理剂和消毒剂的投加和贮存间应通 风良好，有防腐蚀、防潮措施，备有安 合格：□；不合格：□ 全防范和事故的应急处理设施，并有防 止二次污染的措施。 生产区外围 30 米范围内保持良好的卫 生状况，无生活居住区，无渗水厕所、 合格：□；不合格：□ 渗水坑，无垃圾、粪便、废渣和铺设污 水渠道的修建。 单独设立的泵站、沉淀池和清水池的外 围 30 米的范围内保持良好的卫生状况， 无生活居住区，无渗水厕所、渗水坑， 合格：□；不合格：□ 无垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道的 修建。 四． ※ 水质检验要求 五、从业人员 卫生要求  建立了水质检验室 合格：□；不合格：□ 配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员和仪器 合格：□；不合格：□ 设备。 采样点的设置应有代表性，应设在水源取水口、集中式供水 合格：□；不合格：□ 单位出水口和居民经常用水点处。 配备经过培训的水质检验人员。 合格：□；不合格：□ 水质检验记录应当完整。 合格：□；不合格：□ 直接从事供、管水的人员必须取得健康合格证 合格：□；不合格：□ 应持证及培训合格人数： 实际持证及培训合格人数： 直接从事供、管水的人员，上岗前须进行卫生知识培训，上 岗后每年进行一次卫生知识培训，未经卫生知识培训或培训 合格：□；不合格：□ 不合格者不得上岗工作。 汇 总 不合格数：（ ）项 被监督单位陪同人（签字） ： 卫生监督人员（签字） ： 、 年 月 日 年 月 日 填表说明 1．根据现场检查情况在□打“√” ； 2. ※为关键项。