山西教师资格认定体检表-山西传媒学院.docVIP

山西省教师资格认定体检表 姓 名 性 别 出 生 年 月日 半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章 盖章 有效 文化程度 民 族 汉 职 业 婚否 籍 贯 现住所及通讯处 广播电影电视管理干部学院 毕业学校或工作单位 广播电影电视管理干部学院 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ） 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 五 官 科 眼 视力 左 色盲 医师 签字 右 矫正视力 左 其他眼病 右 耳 听力 左 耳疾 医师 签字 右 口鼻 嗅觉 颜面部 鼻及鼻 窦疾病 口吃 咽喉 唇颚 门齿 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师 签字 淋 巴 甲状腺 皮 肤 胸 廓 四 肢 脊 柱 关 节 疝 外貌 异常 泌 尿 生殖器 平跖足 重 度 腋 臭 皮 肤 其 他 内 科 血 压 毫米汞柱 医师 签字 心 率 （次）/分 发育及 营养状况 肺及呼吸道 心脏 腹部 B超 肝 脾 其他 心电图 胸 透 化验检查 （另附化验单） 肝 功 血 糖 两对半 结 论 负责 医师 签字 体 检 医 院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。 2、参加体检人员，查体当日须空腹。