消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准(更新版).docxVIP

PAGE PAGE 6 消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准 姓名 考核月份 月份 填报日期 年 月 日 考核得分总计 科室负责人（签字） 评价指标 评价要点 评价方法 分值 得分 科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律.法规和规章. 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动. 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零分. 一票否定/倒扣分数 2.无虚假.违法医疗广告. 发布虚假.违法医疗广告的,当月质控考评为零分. 3.根据实际工作量及各岗位需求,科学合理配置.具有执业资格护士.消毒员和其它工作人员. 不符合人事科.护理部规定要求的酌情扣分. 2、建立健全各项规章制度和岗位职责. 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责,重点是:供应室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度（参观制度等）、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等. 科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣分.核心制度缺失的不得分,少一条扣1分. 8 2.本岗位的工作人员熟知工作其工作职责与相关工作制度.重点是《中华人民共和国传染病防治法》.《医疗事故处理条例》.《医院工作制度》.《突发公共卫生事件应急条件》.《医疗废物管理条例》.《中华人民共和国护士管理办法》.《医院隔离技术规范》和《医院感染管理办法》. 每月随机抽查医护人员一至两名,不熟悉相关制度者,酌情扣分. 4 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律.法规.规章.诊疗护理规范和常规. 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规. 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律.法规.规章.诊疗护理规范和常规的,酌情扣分. 7 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务. 1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案. 无相应预案不得分. 7 2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道. 无联系渠道酌情扣分. 5 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度.继续教育制度并组织实施. 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施. 无科室梯队建设目标.制度.和实施措施的酌情扣分. 7 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标. 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分. 6 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评. 未进行考评的不得分. 6 二、消毒供应室环境/物资/人员管理/持续改进（100分） 1、根据国家有关法律.法规.规章和规范.常规,制定并落实消毒供应室管理基本原则. 1.消毒供应室的清洗消毒及监测工作应符合《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》和《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》的规定. 未按规定执行不得分. 10 2.诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序,并符合卫生部要求. 未按规定执行不得分. 8 3.进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤.黏膜.组织的诊疗器械.器具和物品应进行灭菌. 未按规定执行不得分. 8 4.接触皮肤.黏膜的诊疗器械,器具物品应进行消毒. 未按规定执行不得分. 8 5.被朊毒体.气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械.器具和物品,应执行《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程. 未按规定执行不得分. 10 6.消毒供应中心能24小时满足临床需要,为临床医技科室提供服务. 未按规定执行不得分. 10 2、消毒供应室环境管理. 1.消毒供应室分区明确,标识清楚,符合卫生部相关规定.工作区域温度.相对湿度.机械通风的换气次数符合国家要求. 未按要求执行不得分. 8 2.工作区域划分应遵循基本原则: ①物品由污到洁,不交叉,不逆流;②空气的流向由洁到污;去污区保持相对负压值,检查.包装区及灭菌区保持相对正压. 未按要求执行不得分. 10 3.去污区.检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障. 未按要求执行不得分. 8 4.去污区.检查包装区及灭菌区设缓冲间. 未按要求执行不得分. 6 5.检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用. 未按要求执行不得分. 6 6.工作区域的天花板.墙壁应无裂隙,不落尘,便于清洗和消毒;地面与墙面踢脚及所有阴角均应为孤形设计;电源插座应采用防水安全型;地面应防滑.易清洗.耐腐蚀;地漏应采用防返溢式;污水应集中至医院污水处理系统. 未按要求执行不得分. 6 3、消毒供应室设备.设施管理. 1.清洗消毒设备及设施,应配有污物回收器具.分类台.手工清洗池.压力水枪.压力气枪.超声波清洗装置.干燥设备及相应清洗用品等,以及配备机械清洗消毒设备. 未按