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表6
暂予监外执行保证书
（正本）
监狱：
我是 ，年龄 ，户籍地 ，居住地 ，工作单位 ，我与罪犯 是 关系，罪犯 因 ，拟请监狱机关批准暂予监外执行。我愿作为罪犯 的保证人，承诺在其暂予监外执行期间履行以下义务：
一、协助社区矫正机构监督被保证人遵守法律和有关规定；
二、发现被保证人擅自离开居住的市、县或者变更居住地，或者有违法犯罪行为，或者需要保外就医情形消失，或者被保证人死亡的，立即向社区矫正机构报告；
三、为被保证人的治疗、护理、复查以及正常生活提供帮助；
四、督促和协助被保证人按照规定履行定期复查病情和向社区矫正机构报告的义务；
五、其他法律法规规定应该履行的义务。
如不能履行上述法律义务，愿承担相应法律责任。
保证人签名（捺印）：
电话号码 ：
身份证号码：
年 月 日
第一联 留监狱
暂予监外执行保证书
（副本）
我是 ，年龄 ，户籍地 ，居住地 ，工作单位 ，我与罪犯 是 关系，罪犯 因 ，拟请监狱机关批准暂予监外执行。我愿作为罪犯 的保证人，承诺在其暂予监外执行期间履行以下义务：
一、协助社区矫正机构监督被保证人遵守法律和有关规定；
二、发现被保证人擅自离开居住的市、县或者变更居住地，或者有违法犯罪行为，或者需要保外就医情形消失，或者被保证人死亡的，立即向社区矫正机构报告；
三、为被保证人的治疗、护理、复查以及正常生活提供帮助；
四、督促和协助被保证人按照规定履行定期复查病情和向社区矫正机构报告的义务；
五、其他法律法规规定应该履行的义务。
如不能履行上述法律义务，愿承担相应法律责任。
保证人签名（捺印）：
电话号码 ：
身份证号码：
年 月 日
第二联 送社区矫正机构
暂予监外执行保证书
（副本）
我是 ，年龄 ，户籍地 ，居住地 ，工作单位 ，我与罪犯 是 关系，罪犯 因 ，拟请监狱机关批准暂予监外执行。我愿作为罪犯 的保证人，承诺在其暂予监外执行期间履行以下义务：
一、协助社区矫正机构监督被保证人遵守法律和有关规定；
二、发现被保证人擅自离开居住的市、县或者变更居住地，或者有违法犯罪行为，或者需要保外就医情形消失，或者被保证人死亡的，立即向社区矫正机构报告；
三、为被保证人的治疗、护理、复查以及正常生活提供帮助；
四、督促和协助被保证人按照规定履行定期复查病情和向社区矫正机构报告的义务；
五、其他法律法规规定应该履行的义务。
如不能履行上述法律义务，愿承担相应法律责任。
保证人签名（捺印）：
电话号码 ：
身份证号码：
年 月 日
第三联 送 检察院
第四联 交保证人
暂予监外执行保证书
（副本）
我是 ，年龄 ，户籍地 ，居住地 ，工作单位 ，我与罪犯 是 关系，罪犯 因 ，拟请监狱机关批准暂予监外执行。我愿作为罪犯 的保证人，承诺在其暂予监外执行期间履行以下义务：
一、协助社区矫正机构监督被保证人遵守法律和有关规定；
二、发现被保证人擅自离开居住的市、县或者变更居住地，或者有违法犯罪行为，或者需要保外就医情形消失，或者被保证人死亡的，立即向社区矫正机构报告；
三、为被保证人的治疗、护理、复查以及正常生活提供帮助；
四、督促和协助被保证人按照规定履行定期复查病情和向社区矫正机构报告的义务；
五、其他法律法规规定应该履行的义务。
如不
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