课件：七肠结核和结核性腹膜炎.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 二、粘连型  大量纤维组织增生 腹膜、肠系膜明显增厚 大网膜增厚变硬、卷缩成团块肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起 腹腔完全闭塞 肠梗阻 三、干酪型 ?以干酪样坏死病变为主?腹腔粘连、分隔小房形成，形成结核性脓肿?窦道或瘘管（小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破）?本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见 结核性腹膜炎临床表现多种多样，无特异性 一、全身症状 ?结核病毒血症 主要是发热与盗汗。主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者?营养不良症状 表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等 二、腹痛 腹痛 可有可无腹痛性质 持续性隐痛或钝痛疼痛部位 多位于脐周、下腹 有时在全腹腹痛原因 1、腹膜炎 2、活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或 盆腔结核 3、不完全性肠梗阻 4、急腹症 1）肠系膜淋巴结结核或腹腔内其 他结核的干酪样坏死病灶溃破 2）肠结核急性穿孔 三、腹部触诊  ?腹壁柔韧感 是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现（病因包括结核血腹或腹膜癌等）?腹部压痛 一般轻微 少数压痛严重，有反跳痛 （干酪型结核性腹膜炎） 四、腹胀、腹水结核毒血症 腹水腹膜炎肠功能紊乱 腹胀感 五、腹部肿块 ?多见于粘连型或干酪型?肿块位置 脐周或其他部位?肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成?肿块特点 大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动?容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器 六、其他 腹泻 便秘 腹泻与交替  一、实验室检查?血常规 可有中度贫血?血沉 多明显增快（结核病活动程度指标） ? OT或PPD试验  呈强阳性（但粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性） 二、腹水检查 渗出液 颜色 草黄色渗出液，少数为淡血色，偶见乳糜性 静置后有自然凝固块比重 1．018生化 蛋白质 30g／L常规 白细胞 500X106／L，以淋巴细胞为主腺苷脱氨酶活性增高 可能是结核性腹膜炎浓缩找结核杆菌 阳性率低动物接种 阳性率则可达50％以上，但费时较长细胞学 排除癌性腹水 三、腹部B型超声显像 发现少量腹水鉴别腹部肿块性质腹腔淋巴结腹腔实质器官、盆腔有无病变引导穿刺抽腹水送检 四、X线检查 ?腹部X线平片  钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核 肠梗阻?胃肠钡餐  可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、  肠腔外肿块等征象 五、腹腔镜检查 ?对诊断困难者有确诊价值?适应症 有游离腹水的患者?腹腔镜 1、肉眼观 腹膜、网膜、内脏表面有散在 或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽， 呈混浊粗糙  2、活组织检查（确诊）?禁忌症 广泛粘连者 诊断和鉴别诊断 结核性腹膜炎的诊断依据 1、青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据； 2、发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹泻等症状； 3、腹部有压痛及反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征； 4、腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞； 5、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； 6、结核菌素试验呈强阳性。 ?典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。?不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。?有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。 鉴别诊断：一、以腹水为主要表现者 1、腹腔恶性肿瘤（包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等） 腹水细胞学检查 B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶 腹腔镜及组织病理检查2、肝硬化腹水合并自发性腹膜炎或结核性腹膜炎？  如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，