耐药背景下的个体化抗菌治疗-陈佰义.pptVIP

Case study – acute fever 既往健康 急性发热、无器官系统感染的临床表现 WBC正常 阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素…..(基层) 二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、酶抑制剂复合制剂、厄他培南…….(大医院) Mortality* Associated With Initial Inadequate Therapy in Critically Ill ICU Patients 2001年在欧洲危重病会议和ICC从“猛击策略”到“降阶梯策略” 开始的广覆盖-对于重症感染 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌 随后的降阶梯-48-72小时后 根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性 问题在哪里？ 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 细菌耐药监测结果如何解读？ 2002-2004: SMART - ESBL in community in China 实验室药物敏感性监测的意义及缺陷 意义-反映了耐药趋势/告诫我们要慎重使用抗菌药物 -在制定用药方案时考虑耐药性导致的治疗失败 缺陷 -实验室收集到的菌株/大型教学医院/ICU 抗生素选择压力导致耐药性高估！ -没有临床背景资料/不利用于个体化用药 (年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用) Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum β-lactamase-producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang Cross sectional study-276 elderly、rectal swab/E coli isolation/ESBL screening、genotyping and PEGF Result: prevalence of ESBL positive E Coli 7.0%（19/270） CTX-M type -CTX-M-14 [63.2%], other:CTX-M-22 and CTX-M-24， 2 CTX-M-57-like -G→A substitution in 865 point leading to D→N subsitution in 289 point in AA ( new, sequence No.EF426798) Risk factors for infection with ESBL producers (MDR) outside hospital 医院感染-产ESBL 细菌感染的危险因素 Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBL’s ESBLs危险因素 -先期使用氧亚氨基β-内酰胺类抗菌药物 -过去14天内使用2 d (OR= 3.9). 其它危险因素 －TPN, 肾功衰竭,烧伤 非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类 Paterson et al: Ann In