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初诊晚期 乳腺癌的手术治疗的研究进展 广西医科大学附属肿瘤医院，530021 【摘要】世界范围内，乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的首位。是女性肿瘤 患者的主要死亡病因之一。而新发乳腺癌中，有3.5-10%的患者在初诊时已出现 远处转移。目前对于晚期乳腺癌，以化疗、内分泌治疗为主的全身治疗仍是首先 治疗手段，而原发灶的切除在初诊晚期乳腺癌治疗中的作用仍存在不少争议，现 就目前的国内外研究进展进行综述。 【关键词】初诊乳腺癌，转移性乳腺癌，手术治疗 2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析指出乳腺癌发病率为41.32/10万，Q 占我国女性恶性肿瘤的首位，死亡率为9.33/10万［1］。乳腺癌严重的威胁着女性 的健康。在西方国家新发乳腺癌患者中约3.5-10%初诊时已发牛远处转移⑵。 而发展中国家此比例更高。既往相关指南认为合并远处转移的乳腺癌(metastatic breast cancer, MBC)无法治愈，应以化疗、内分泌治疗、分了靶向治疗等全身 综合性治疗为主，不主张原发病灶切除等局部治疗。但也有研究认为原发灶的切 除能提高患者的牛存。对于初诊MBC是否进行原发灶的切除，目前仍存在争议。 现就原发病灶切除手术在初诊MBC治疗中的意义就如下综述。 1、初诊MBC原发灶切除的理论依据： 肿瘤原发灶和转移灶之间的相互牛物学作用是非常复杂的。有研究认为，切 除原发灶可通过增加体内血管牛成因子的释放，从而增加转移灶的血管牛成及化 疗药物的渗透，提高转移灶的化疗敏感性；并且手术可切除肿瘤坏死组织和血功 不丰富的肿瘤组织，而这些组织都是化疗相对不敏感的；同时切除原发灶中的肿 瘤干细胞，减少了耐药细胞株的产生［3, 4］o而“自我种植”的理论认为，原发灶 不仅是转移的根源，而且从原发灶中游走出来肿瘤细胞可以通过循环系统再次回 到原发灶并继续牛长，说明循环肿瘤细胞有助于肿瘤的继续牛长，切除原发灶有 助于抑制肿瘤的牛长［5］。而Omard等通过小鼠模型证实原发肿瘤可以通过释放 免疫抑制细胞(MDSCs)影响转移性肿瘤的病程进展，通过手术切除原发灶，可 以增加CD4+/CD8+ T淋巴结细胞的表达,促进免疫应答的恢复，从而延长生存⑹。 2、 初诊MBC原发灶切除相关临床研究： 最早的一项来至美国癌症数据库(NCDB)的冋顾性研究，入组了从1990-1993 年初诊的MBC16023例，其中57%的患者接受了原发灶切除手术(包括保乳手术 和乳房切除手术)。对于手术切缘阴性的病人，其死亡风险降低39%, 3年存活 率为35%,与切缘阳性的26%,非手术的17.3%相比，差异有统计学意义 (P8dt;0.0001)⑺。Gnerlich等人的研究统计了 SEER数据库1988-2003年间的数 据，入组了 9734例初诊MBC,手术组较非手术组中位生存时间延长(36个月 vs.21个月,Plt;0.001),随访期间的平均死亡吋间为18个月vs.7个月(Plt;0.001) ⑻。来至贝勒斯医学院的一项研究，入组了 807例初诊MBC,手术组中位生存 吋间为27.1个月，与非手术组的16.8个月相比，明显延长了生存率(Plt;0.0001), 多因素分析发现手术治疗是独立的预后因素之一(P二0.006),然而这个研究中非 手术的病人多是ER、PR阴性及多内脏转移，多发转移灶及大肿瘤的MBC,这可 能会造成结果的不准确性⑼。王越华等人的研究入组了 120个初诊的MBC,其 中手术组55例，非手术组65例，研究同样证明了手术可以延长总生存吋间(49 个月vs.33个月，P=0.016) [10] o而一项关于初诊乳腺癌骨转移研究发现手术组 和非手术组5年的PFS 23%vs.9% (P=0.014),中位PFS 27个月vs.22个月；5年 的OS59%vs?47% (P二0.023),中位OS 87vs.53个月[11]o 一项关于初诊IV期的炎 性乳癌的小样本冋顾性研究发现，手术组与非手术组比DPFS及OS均有提高 (47%VS.1O%, Plt;0.001 和 30%VS.3%, Plt;0.001) [12]o 3、 MBC术后与预后相关因素： 3.1切缘情况 Khan等的研究认为，手术治疗的预后与切缘是否有癌残留相关，与所行手 术方式(保乳或乳房全切)无关。切缘无癌残留患者，保乳与乳房全切组3年生 存率相似(34.7%vs.35.7%)；而切缘有癌残留患者，两组的3年生存率也无明显 差别(26.4%vs.26?l%)。而切缘无癌残留患者3年生存率较有癌残留者明显提高 （Plt;0.0001） [13]o Ruiterkamp和Rapiti的研究也得出相似的结果。由此证明 术中确保切缘无癌残留是降低术后乳腺癌死亡相关风险的因素之一 [14, 15] o