课件：SA诊治进展.ppt

适应症：非肾性疾病 CRRT作用 1、能以吸附、对流、渗透等方式清除血浆中较多的炎症介质； 2、能保持水电解质、酸碱平衡保护心肺脑肾功能，保证营养剂、药物发挥有效作用，重建患者的免疫内稳态机制。 小 结 本例患者重症胰腺炎合并肺部感染、顽固性低氧血症、单肾生存，这种患者最终多因ARDS、ARF及MODS临床死亡.床旁血液净化治疗可以有效的改善患者炎症状况及氧合情况，清除炎症因子，减轻肺水肿，保护肾功能，在保证脏器功能及药物有效治疗的同时具有良好稳定的血流动力学，可以明显改善患者预后，这与大量临床资料统计结果是一致的。 谢 谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 发病初期的处理和监护 加强重症监护治疗，目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 内容包括： 意识状态--胰性脑病 肢体温度与色泽--评估液体复苏疗效 血压--休克 心率--容量不足、SIRS 呼吸--SIRS、ARDS 发病初期的处理和监护 血常规--血液浓缩、感染 血生化 动脉血气 影像学监测：胸片、B超、CT、MRI 脏器功能的维护 早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布２个阶段，必要时使用血管活性药物。 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)。 质子泵抑制剂。 蛋白酶抑制剂。 营养支持 SAP患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，如能耐受则逐步加量。 应注意补充谷氨酰胺制剂。 进行肠内营养时，应注意评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。 抗生素的应用 重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。 抗生素应用 注意胰外器官继发细菌感染，根据药敏选用抗生素。 注意真菌感染，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。 胆源型胰腺炎的内镜治疗 推荐有条件的单位，ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头括约肌切开术。 局部并发症的处理 大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指征。 建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 全身并发症的处理 发生SIRS时尽早应用乌司他丁 菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程 合并急性腹腔间室综合征（ACS）患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等 中医中药治疗 单味中药如生大黄，复方制剂如清胰汤、柴芍承气汤被临床实践证明有效。 主要作用：促进胃肠蠕动、防止肠麻痹、选择性肠道去污染、保护肠粘膜屏障功能。 手术治疗 需要手术治疗的病例越来越少 除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。 后期阶段，若合并胰腺脓肿和/或坏死组织感染，应考虑手术治疗 渡过感染期的两个原则问题 早期合理预防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染， 后期灵活掌握各种引流方式，以最小创伤获得最充分引流， 营养的目的 不仅仅是单纯满足热量需求。 提供某些营养底物和机械性肠道刺激，保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整性。 防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易位。 改善肠粘膜屏障功能的措施 早期TPN支持 TPN应补充保护肠粘膜的特殊营养底物 酌情尽早启用胃肠道，实施PN+EN 肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质（谷氨酰胺，膳食纤维) 尽快全部转入TEN 情况允许，即可进正常饮食 长时间的应用TPN 肠粘膜萎缩， 肠绒毛和微绒毛长度降低， 隐窝深度降低， 肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。 静脉补充难以获得的某些特殊的营养物质和缺乏肠道的直接刺激。 TEN治疗 开始时间？ 病情稳定,全身情况良好, 腹腔感染控制,胃肠道功能已恢复, 原则是在7-14天以后开始 病例分享 一般资料 姓名：王** 性别：女 年龄：74岁 职业：农民 入院日期：2014-03-05 初步诊断：急性胰腺炎 胆囊结石伴急性胆囊炎 简要病史 因“持续性上腹部剧烈疼痛8小时，伴有恶心、呕吐、腰背部胀痛”收住我院普外科，血清淀粉酶检查、腹部B超及CT提示胰腺炎、胆囊结石、胆囊炎，临床诊断考