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何为心血管高危患者？ 有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常； 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变 病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等 需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物 共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中） 内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？ Sung JJ.Ann Intern Med 2010 试验组：阿司匹林+PPI 对照组：安慰剂+PPI 再出血率有变化，但无统计学差异 心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用； 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP； 出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？ 停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率 Sung JJ.Ann Intern Med 2010 恢复阿司匹林使用的时间 ＞80%的再出血发生在3天内 停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天 Sung JJ.Ann Intern Med 2010 Patrono C. N Engl J Med. 2005 共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用 心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性 - 使用多于心脏支架植入有关 - 支架植入30天内停药后极易血栓形成 - 支架种类：药物洗脱与否 共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中） 有出血史的患者,ASA＋PPI效果优于氯吡格雷 1 Chan FK, et al. N Engl J Med 2005;352(3):238-44 8.6 0.7* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Clopidogrel ASA+Esomeprazole GI Bleeding in 12 months (%) *P=0.001 消化性溃疡出血 共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中） 阿司匹林和氯吡格雷联用 可减少心血管不良事件发生率 Mehta SR. Lancet 2001 胃肠道出血风险由 0.7% 升高至 1.3% 回顾性病例对照和队列研究 结论相互矛盾 PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率 PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50% Gaglia MA, Am J Cardiol 2010 Juurlink DN, CMAJ 2009 Huang CC, Am J Cardiol 2010 Ray WA. Ann Intern Med 2010 原因：①回顾性研究 ②未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素 COGENT 试验 多中心、随机、双盲、 双模拟、安慰剂对照 受经济因素影响，该试验提前终止 PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险 Bhatt DL. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 21st annual scientific symposium, 2009, USA. 共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险 急性非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见（小结） 基本与国际最新共识意见保持一致 对个别条款做了更清楚的论述 突出亚洲国家的特点 为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据 需在临床实践中检验与修正 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 各位老师对于急性“急性非静脉曲张性上消化道出血”都已经非常熟悉了。它是指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。它的发病率较高，据统计，年发病率可达50/十万-150/十万，病死率达6%—10%。 * 那么中国的情况又是如何呢？我们可以发现：消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因。另外上消化道肿瘤、应激性溃疡、服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要原因。