经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗.docVIP

经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗 1经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗 第二军医大学附属长海医院呼吸内科 姚 小 鹏 一、概述 1.公元前3500年,人类即开始采用冰敷治疗组织 肿胀和战伤的尝试。 2.1845年,人们才真正将冷冻作为一种治疗手段 用于肿瘤的治疗。 3.1851年,Arnott等报道采用浸有冰块的-8~ -12℃盐水,对体表肿瘤实施治疗,结果局 部疼痛减轻,肿瘤缩小。 4.1899年,White等根据高压液态由高压状态进入低压状 态,体积突然膨胀的同时可以制冷这一原理,采用液态 气体治疗皮肤病,随后用于外科和肿瘤的器械亦应运而 生。 5.1975年,美国的Sanderson医生采用硬质支气管镜介导, 对支气管腔内型肺癌实施冷冻治疗,并获得成功。 6.1994年,德国的ERBE公司开发的可用于可屈支气管镜的 可屈式冷冻电极,使支气管腔内的冷冻治疗变得更加方 便。 7.1996年,Mathur等报 道了采用可屈支气 管镜下对22例气道 阻塞病人实施腔内 冷冻治疗的经验。 二、冷冻疗法的细胞和组织损伤机制 一 细胞损伤机制 1.细胞外的结晶对细胞的挤压并使细胞变形(冰挤 压效压)。 2.细胞内、外同时结晶所导致的碾磨作用。 3.细胞的脱水而导致的细胞崩解。 4.细胞内电解质浓度的增高和细胞膜蛋白的变性 等。 2二 冷冻的组织损伤机制 在冷冻损伤的中 心区域(冷冻探头周围 大约3mm的半径范围), 因血管内血栓形成,所 有的细胞均被破坏。 而围绕这一区域 周围3~4mm厚的组织, 将出现一些不均匀的组 织损伤。 冷冻所导致血栓形成的机制 1.在轻低温条件下动静脉血管收缩。 2.血管内皮细胞的损伤。 3.血管壁渗透性增加。 4.血液粘滞度增加。 5.毛细血管静水压下降,血流减缓,血栓形 成。 冷冻组织损伤的时效关系 1.冷冻治疗后即刻的细胞损伤只有在电镜下才可 见。 2.完全的血管内血栓形成要在冷冻治疗后6~12h。 3.在冷冻后1~7天内,冷冻区域内的细胞将发生变 性、坏死。 4.完全的非出血性坏死则发生在8~15天。 影响细胞和组织对冷冻敏感性的因素 1.通常含水量多的组织(如皮肤、粘膜、肉芽组织等)对冷 冻相对比较感染;而含水量较少的组织(如脂肪、骨 骼、纤维结缔组织等)对冷冻的耐受性则较好。 2.局部组织的微循环越丰富,对冷冻越敏感。 ???由于上述原因,决定了气道腔内冷冻治疗的安全性, 一般很少发生气道的疤痕狭窄、软化或穿孔等并发症。 三、适应症及病例的选择 一适应症 1. 气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗 2. 气管、支气管良性病变的根治性治疗 3. 支架植入后,支架两端及腔内再狭窄的治疗 4. 气管、支气管异物,粘液栓子或血凝块的摘除 3二病例的选择 1. 患者必须能够,而且愿意接受此项治疗。 2. 病变必须在支气管镜冷冻探头可及的范围之内。 3. 如果患者由于大气道的严重阻塞,并将发生呼吸衰竭 时,冷冻治疗效果欠佳。此时选用激光、高频电刀或置入支 架往往更有效。 4. 如果气道狭窄属外压性所致,冷冻治疗效果也多不好。 四、具体操作步骤与方法 1.硬质支气管镜 2.可屈支气管镜(工作孔道2.6mm) 所需器材 (一)支气管镜 (二)冷冻治疗机 包 括 : 致 冷 源、冷冻探头和控 制装置。 1.制冷剂:要使组织达到90%的坏死, 所需的核心温度要达到-20~- 40℃。目前常用的有: CO2(-79℃) N2O(-89℃)硬质探头可屈探头 2.冷冻探头: 4由探头的最核心 处,每后退1mm,温度 即升高10℃,因此有效 的“致死区域”也只有5 -6mm。 5-6mm 操作步骤和方法 1.病人准备。 2.麻醉:局麻或全麻。 3.确定病变部位和范围,对其表面分泌物和积血 进行清理。 4.将冷冻探头经工作孔道插入,其金属未端须离 支气管镜远端5mm以上。 5.可以用探头的顶端或侧壁对病灶实施冷冻,金属未端 要尽可能置于病灶上或深入到病灶内。 常用可屈式冷冻探头完成一次冻融循环约需2min, 每个点应反复冻融3次。大的病灶可设定几个冷冻点。 6.在第一阶段冷冻治疗后一周左右,复查支气管镜,评价 疗效,清理坏死组织,对残留病灶可再行冷冻治疗。 五、临床疗效评价 一对气道腔内恶性肿瘤的治疗 1986年Maiwand对75例晚期腔内型肺癌实施全麻下硬质 镜下冷冻治疗,结果54例患者气道阻塞有不同程度的改善;8 例合并有肺不张的患者经治疗后肺复;11例合并有咯血者治 疗后全部好转,7例完全停止。 1990年,Walsh报道采用硬质镜下冷冻治疗了33例晚期 肺癌患者(共81次)。结果:咯血、哮鸣和呼吸困难的症状 好转、缓解率分别达到67%、56%和37%。同时77%镜下可 见肿瘤体