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呼吸机相关性肺炎的危险因素及防治策略 王总贤(上海市中医医院急诊科200071) 【摘要】呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常见的并发症，发病率及死亡率相 当高。了解VAP的危险因素有助于早期预防VAP的发生，缩短机械通气时间， 改善患者预后，降低死亡率。 【关键词】呼吸机相关性肺炎机械通气危险因素预防 【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2013) 25-0138-02 呼吸机相关性肺炎(ventilator一associated pneumonia, VAP)是指患者接 受机械通气治疗48h至停用机械通气、拔除人工气道后48h内发生的肺实质的感 染性炎症。中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP 诊断标准为⑴：痰液明显增多，多呈脓性；体温〉38.5°C或V36.5C；血液白细 胞＞10times;109/L 或＜4times;109/L； SP02 下降 15%超过 48 h； X 线胸片出现 持续性浸润。VAP是机械通气过程中的常见并发症。患者一旦发生VAP则易造成 脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致 患者死亡。欧美国家相关研究表明，机械通气患者中VAP的发牛率达6%?30%, 病死率高达20%?50%[2]?木文主要就呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防作 一简要综述。 1呼吸机相关性肺炎的危险因素 1.1患者木身因素 主要包括年龄、原有基础疾病及疾病严重程度、意识状态等。患者年龄 为VAP的危险因素之一，随着年龄增高，VAP的发生率相应增加。高龄患者，由 于机体组织器官功能退化，免疫力降低，H多伴有各种慢性基础疾病，导致机体 防御能力进一步降低，尤其是合并慢性肺部疾病的患者，气道防御机能下降，更 易发生VAPo APACHE II评分可反映患者疾病的严重程度，张昭勇等人 的研究表明APACHE II评分越高的患者发生肺炎概率越大，可作为VAP的危险指 标。[3] 1.2外源性感染及交叉感染因素 重症病房多为相对性密闭空间，病房空气中致病菌浓度相对较高，重症 患者的全身防御机制降低，气管插管、气管切开使患者气道自然防御功能受损, 纤毛运动受到抑制，气道自洁能力下降。病室空气消毒不严格、隔离措施不当, 未严格限制探视人数，医护人员未严格执行无菌操作，医疗器械消毒不彻底均可 使发生感染的机率随之增高。 1.3机械通气时间及呼吸机管路管理 机械通气患者，由于人工气道的建立，呼吸道正常防御功能受损，同吋 吞咽及咳嗽反射削弱，口咽部分泌物及病菌易于导管气囊上方积聚，随着体位转 换，气道压力及管径改变，通过气管与气囊的间隙渗入下呼吸道，于肺内定植从 而引起感染。机械通气时间越长，VAP的发生率越高。呼吸机管路管理不当，亦 可成为致病菌的来源及传播途径。近年来的研究表明，VAP患者的感染病原菌以 革兰氏阴性菌为主，口耐药菌导致的VAP 0益增多，呼吸机连接管道中的冷凝 水，则是细菌生存的主要场所⑷。钟秀君等人对机械通气患者的病原菌监测分 析提示呼吸机管路中病原菌检测结果与VAP患者下呼吸道分泌物培养结果基本 一致，冷凝器中符合率高达97.96%，螺纹管中符合率为97.78%[5]。 呼吸机管路储水瓶未处于最低位、冷凝水未及吋清除、管路断开及患者体位变化 时均可使冷凝水倒流引发下呼吸道感染，从而并发VAP。 1.4医源性因素 抑酸药物的使用也是公认的VAP发病危险因素之一。正常生理情况下， 胃内为酸性环境，胃酸具有一定的杀菌作用，危重症患者为预防其应激性溃疡的 发生，多使用PPI等抑酸类药物，降低了胃液的杀菌作用，使胃内细菌定植，而 胃管的留置，使食管下括约肌及贲门括约肌功能抑制，增加了胃内容物反流的机 率，造成细菌误吸入肺引发感染。 2防治策略 2.1防治外源性感染及交叉感染 加强病房环境消毒管理，保持室内空气流通，定期紫外线消毒，定期监 测病室的空气培养菌落数，严格执行无菌操作，医护人员在检查接触病人和进行 医疗操作前要严格洗手，使用口罩、手套等隔离手段，医疗机械用品需定期消毒， 对多重耐药菌感染的患者实行床边隔离，重症及免疫力低下的患者，尽量减少或 避免外岀检查，防止交叉感染。 2.2 口腔护理及呼吸机管理 口咽部定植菌的误吸是VAP的重要来源或途径。高质量的口腔护理干 预可以使VAP发生率明显降低。何咏群等⑹通过实验表明，采用冲洗和擦洗结 合的口腔护理方法（首先通过冲洗液在口腔中不断地反复冲洗，使积聚于黏膜及 口腔、口咽深部、以及吸附在插管管壁的分泌物及定植菌移位、脫落，并随着冲 洗液被吸岀。而后，用生理盐水棉签或棉球擦洗清洁口腔。最后，再次用生理盐 水冲洗口腔，将擦洗吋掉落的残渣，死角部位遗留的分泌物及定植菌等随冲洗液 吸出口腔）