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呼吸机相关性肺炎发病机制、诊断及治疗进展研究 尹海波(内蒙古牙克石市林业总医院重症医学科022150) 【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 ( 2012 ) 31-0191-02 呼吸机相关性肺炎对于危重患者，其发牛率和病死率均较高。所以对呼 吸机相关性肺炎的早期诊断及积极有效治疗非常重要。目前对其诊断尚存在一些 争议。该木主要就呼吸机相关性肺炎发病机制、诊断及治疗进展研究作简要综述。 呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院获得性肺炎(HAP)中最常见、最重 要的类型，是MV治疗最常见的并发症之一。2007年国内报道，VAP发生率为 44.58%,病死率 24.32%⑴。 国外报道VAP累积发病率为18 — 60% ,病死率25 — 76%。呼吸机相关 性肺炎(ventilator-associated pneuMonia,VAP)导致撤机困难，使患者在ICU停留时 间延长，增加医疗费用，严重者导致患者死亡。 1发病机制 1.1呼吸道及全身防御机制受损 建立人工气道直接损伤咽喉部，月?跨越了咽喉部这一重要的屏障，使气 道的自然防御功能破坏，同时削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使口咽部和下 呼吸道屏障功能直接受到损害[2],使外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染， 同时经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎，增加下呼吸道吸入和感染机会。气管插管后, 上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊，不断少量的黏液糊 通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，也会导致VAP。同时 在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损，则局部气道的防 御功能也必将受到影响，易致VAP的发生和发展。 1.2胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP患者胃腔成为G■杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所，胃腔内肠 杆菌科细菌常逆向定植于口咽部，根据病原菌的表型分析表明，VAP患者中存在 胃腔自下呼吸道的感染途径，且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重 要发生机制。 VAP的发生同吋还与制酸剂的使用有关。预防VAP患者出现应激性溃 疡出血，通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂，使胃液碱化，消除了酸性 胃液的杀菌作用，增加了胃内G?定植的危险性［3］,使细菌通过胃肠蠕动，增加 口咽部细菌的定植，进而可以进入下呼吸道引起感染。 1.3吸入 吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素，医院环境致病菌多、浓度高， 尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施，如吸氧管 道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途 径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注。 同吋微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸 引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP的发生起重要作用 1.4细菌生物被膜(BF)形成 气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直 接接种。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰管机械碰撞可 导致BF移动，堆积或脱落，易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道 ⑷。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高 浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一［5］。 2诊断 2.1临床诊断 所有疑似VAP的患者均需通过问诊、体格检查、辅助检查来诊断。常 用VAP的临床诊断标准：MV48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者， 具备以下2项或2项以上表现：①体温ge;38°C或较基础体温升高1°C；②周围 血中白细胞＞10times;109/L或V4times;109 / L；③脓性支气管分泌物，涂片 见白细胞＞25个/LP,鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性 浸润病灶。该方法简单易懂，但容易出现假阳性。更完善的肺炎诊断标准需包括 临床诊断及微生物诊断两方面的信息。推荐国家院内感染监控系统（NNIS）及临床 肺部感染评分（CP⑸应用于肺炎的诊断。Miller等⑹研究发现NNIS诊断标准和临 床疑似病例接受支气管肺泡灌洗液定量培养对VAP诊断的准确性接近。当结合 支气管肺泡灌洗结果作为诊断依据之一时，NNIS诊断的灵敏度可达84%,特异 度 69% o 同样，CPIS诊断VAP的准确性，各文献报道差异较大，辅以可靠的下呼吸道标 本采集及革兰氏染色，可提高诊断的准确性。 2.2病原学诊断 病原学诊断的建立，有助于指导抗生素的合理应用，防止经验性治疗所 导致的抗生素的滥用。肺组织病理学提示炎性反应及与之相符的病原微生物是诊 断VAP的“金标准”。但是肺组织标本通常难以获取，肺活检的接受性差，且抗 菌药物的使用常会干扰结果的判读，临床较少用于VAP的诊