肾衰竭的一体化治疗.pptVIP

* * * * * * * * * * * 终末期肾病一体化治疗模式 残余肾功能 血透 肌酐清除率 (ml/min) 20 15 10 5 0 透析时间 透析开始 腹膜透析 移植 腹透 Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl.1):S56 三种替代治疗方法并不彼此排斥 Ccr接近10 ml/min时先行腹膜透析，此时透析效果好 当残余肾功能进一步丧失，腹膜透析清除小分子溶质不充分时，可转换成血液透析 一段时间后可接受肾移植治疗 移植肾失功，又可转换成血透或腹透 谢谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品 * * * * * * * * * * * * 一、营养治疗 高热量饮食 热量摄入：每天每公斤体重35千卡 ，老人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的60%-70% 脂肪应占总热量的30%-40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2 二、水、电解质及酸碱失衡 1、水钠潴留 限制水盐摄入 使用利尿剂 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗 二、水、电解质及酸碱失衡 2、高钾血症 去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物 轻度高钾血症者，口服降钾树脂 血钾6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%-50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 上述处理无效者，紧急血液透析 二、水、电解质及酸碱失衡 3、钙磷代谢失调 少食含磷高的食物 增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙 活性维生素D3治疗 二、水、电解质及酸碱失衡 4、代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打 严重：患者出现意识障碍，深大呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析 三、心血管并发症 1、高血压 目标值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg 低盐饮食，体育锻炼和减肥 药物治疗，常需联合治疗： ACEI、ARB、CCB、 Diuretic、 β-blocker、ɑ-blocker、 可乐定 控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂，虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞3.5mg/dl者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用 三、心血管并发症 2、心力衰竭 限制水钠摄入 常用强力利尿、扩血管药物 药物如洋地黄类等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒 难以控制的心衰：积极行透析超滤 三、心血管并发症 3、尿毒症性心包炎 积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包穿刺引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术 慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的检查 贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36% 重组人促红细胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。 补充铁剂、叶酸、维生素B12及其他营养物质 四、肾性贫血 五、肾性骨病 早期：降磷补钙，纠正酸中毒 活性维生素D3 (罗钙全)的治疗适应证 1)CKD3期血浆PTH70pg/ml,4期PTH110pg/ml 2)CKD3期、4期患者血清钙9.5mg/dl(2.37mmol/L) 3)CHKD5期血浆PTH300pg/ml或血清钙10.2mg/dl(2.54mmol/L) 钙敏感受体激动剂（西那卡塞） 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术 六、神经、精神和肌病症状 充分透析 肾移植 补充B族维生素 使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充 七、中医中药 中药大黄可延缓肾衰进展 冬虫夏草、黄芪、川芎、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用 八、替代治疗 开始透析时机（适时透析 ） GFR15ml/min (SCr707μmol/L)并有明显 尿毒症临床表现： 用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒 尿毒症性脑病及尿毒症心包炎 严重消化道症状及顽固性高血压等 1、血液透析 机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物 血液透析（Hemodialysis， HD） 透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年 血液透析 方法：一般每周血透2-3次，每次4小时 效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利 适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于