疾病编码与出院诊断填写.ppt

* 2、主要手术和操作的选择原则： （1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 （2）一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 * 病案数据质量存在以下问题： 1、病案首页的书写存在较大问题，部分临床医师对于主要诊断的选择仍然沿用以往的书写习惯，造成主要诊断选择不准确，同时存在漏填其他诊断或手术操作项目的现象，不同程度的影响到DRGS分组。 * （3）对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写，之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 * 2、在病案首页的录入（或编码）过程中，录入（或编码）人员将疾病和手术操作编码错误或没有使用卫生部统一下发的相关标准字典库。 3、统计信息平台上报接口新旧病案首页内容不对称，新住院病案首页，老首页接口标准。 * 病案数据质量是客观、有效评价各级医疗机构服务绩效的关键点。如果在不真实数据的基础上进行评价，不仅没有任何意义，还会给决策者带来误导，产生不良影响。在一个医疗机构中，信息上报工作不是一个部门就能完成的，涉及到医院多个部门，充分体现了一个医院的综合管理和协调能力。信息上报工作流程是由一个开始点、一个结束点及若干个工作环节组成，每个中间环节的操作人员所具备的专业知识、业务水平以及岗位能力对其上报的信息质量有着重要影响。因此，医院管理者要明确各部门职责，加强组织协调，确保上报信息流的通畅；同时，应加强组织医院相关人员培训以及病案信息上报质量的督导工作。 * * 例2临床诊断： 依赖计算机字典库（编码规则掌握不好） 高血压病 III期 I10 高血压性心脏病 I11.9 心功能不全，III级 I50.9 高血压性肾病 I12.9 肾功能衰竭 N18.9 实际按编码规则得到编码为： I13.2 （高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭） 四、疾病分类与代码表 与临床诊断的区别 * （一）医师临床诊断名称特点： （1） 部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 （2） 固有的传统写法： 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 （3）合并情况一般分别列出： 胆结石 胆囊炎 * （二）分类名称的特点 （1）聚类 腰椎结核 （2） 合并一些紧密相关情况 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 胆囊炎伴胆结石 流感伴肺炎 （3） 肿瘤分别表达部位与形态学 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌 * （三）如何实施疾病分类与代码 临床诊断名称 分类名称 第一腰椎结核 腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌 胆结石 胆囊炎 胆结石合并胆囊炎 * 1、把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称； 2、把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照； 3、分类与命名有一定相关，但相互不能替代 五、出院诊断 与手术及操作的填写 * （一） ICD-1