急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识.ppt

一般治疗 密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗 绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右) 保持大便通畅，避免用力。 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 动态监测心电图、动脉血气分析。 呼吸循环支持治疗(1) 对有低氧血症的患者给予吸氧。 当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。 确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。 应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 呼吸循环支持治疗(2) 对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内/4小时。 治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 溶栓治疗 静脉滤器 外科取栓 介入导管溶栓，碎栓 抗凝治疗-普通肝素 予2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1·h-1持续静脉滴注。 开始治疗最初24小时内需每4～6小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。 抗凝治疗-低分子量肝素 根据体重给药，建议100 IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。 抗凝治疗-华法林 华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。 腔静脉滤器-适应证 下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。 溶栓禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年龄〉75岁。 尿激酶 1997-1999年国内22家医院参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。 本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。 程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析. 中华内科杂志，2002，41：6-10. rt-PA 国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，文献表明，rt-PA50－100 mg序贯静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，被国内广泛采用。总有效率达91％，出血发生率较国外报道低。 1. 荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华