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绍兴县困难家庭孕产妇补助申请审批表 ????申请人户藉地址：　　　　　　　　????申请人居住地址： ????类别：居民户口（　 ） 农村户口（ 　） 流动人口（ 　） 产妇姓名 出生 年月 身份证号码 年龄 职业 身体状况 月收入 元 家庭成员情况 姓　名 性别 年龄 与产妇关系 职业 备　注 家庭　　收入情况 家庭年总收入 　　　　　元 年人均收入 　　　　　　　　　元 申请补助原因：???? ???? ???? ?申请人签名： 村委会或居委会意见： 　　　　　　　　　　　　 （盖章） 年　月　日 镇（街道）民政办意见： （盖章） 年　月　日 按规定补助项目及费用 产前检查 元 合计补助：　　　　　　　元 大写：　仟　佰　拾　元 　　　　　　　　　　　　　　　（医院盖章） 　　　　　　年　　月　　日 新生儿疾病筛查与听力筛查 元 住院分娩补助 元 备注 注：本表一式三份，镇（街道）民政办、医院，县卫生局各一份。 附件2 绍兴县困难家庭孕产妇重危情况核实表 产妇 姓名 ? ? 身份证号码 ? 职业 ? 丈夫 姓名 ? ? 身份证号码 ? 职业 ? 类别 联系 电话 产妇户籍地址 ? 现住址 镇（街道） 　　 　 村（居） 暂住证编号 ? 生育证编号　 重危 情况 ? 接产　 医院　 报告人 县妇 保所 意见 ? 经核实? 同志为困难家庭重危孕产妇，请按规定予以补助。 ? ? 经办人签名：? 负责人签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　 注： 1、类别填写农村或城市低保户、重点优抚对象、农村或城市边缘低保户（人均收入在当地最低生活保障标准两倍以内但未享受最低生活保障的困难家庭孕产妇）、其他救助对象。 2、本表一式三份，县卫生局、县妇保所、镇（街道）医院各一份。 附件3　　　　　　　　　　　 绍兴县困难家庭孕产妇救助统计表 序号 产妇 姓名 身份证号码 户籍地址 现住地址 享受救助项目及费用 审批人 发放 日期 领款人签名 产前检查 新生儿疾病筛查与听力筛查 住院分娩 合计 合作医疗已补助 应补助 平产 剖宫产 重危 总计　 注：此表一式三份，一份每年6月20日、12月20日前上报县卫生局，作为拨款依据，一份上报县妇保所，一份医院存档保存。 填表单位（盖章）　　　　　　　　填表人　　　　　　　　单位负责人签名　　　　　　　　　填表日期