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TA6 进场材料/构配件/设备报验单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
下列原材料/构配件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。
附件：1．出厂质量保证书（产品合格证）；
2．出厂检验报告；
3．自检试验报告。
承包单位（章）_________________
负 责 人_________________
日 期_________________
名 称
规格及型号
本 批 数 量
供 货 单 位
到 达 时 间
合 格 证
来 源或产地
使用工点及部位
自验情况
取样地点及日期
检验人及检验日期
检 验 结 果
使 用 日期
监理审查意见
项目监理机构（章）_________________
专业监理工程师_________________
日 期_________________
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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