安徽省病历书写规范___各种记录.ppt

安徽省病历书写规范 各种记录及申请、报告单书写要求 新病历书写规范特点 1.符合现形法律规范的要求。 2.符合当前质量管理的要求。 3.符合客观减少工作量要求。 各种记录书写、修改的基本要求 时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。 书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。 医嘱记录基本要求（一） 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具体到分钟. 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。 每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。 若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签