麻醉与肝脏演示文稿.ppt

肝脏损害程度的估计 手术操作和手术创伤对肝功能的影响比麻醉大！ 常用的麻醉药物不至于引起长期的肝功能异常！ 第二节 麻醉和手术对肝功能的影响 一、麻醉药物对肝功能的影响 （一）吸入麻醉药(inhalation anesthetic) 所有吸入麻醉药均降低门脉血流，以氟烷最多，异氟烷最小。异氟烷唯一扩张肝动脉的吸入麻药 氟烷性肝炎(halothane hepatitis;HH )的机制与肝毒性代谢产物和过敏反应有关，相关危险因素为“中年，肥胖，女性，重复接受氟烷（28天内）” 可分为两型  一种是麻醉后约20%的病人引起轻度的肝功能紊乱，以AST,ALT增高为主要表现，称为Ⅰ型氟烷性肝炎 约有1/35000-40000例氟烷麻醉病人术后会引起暴发性肝坏死，表现为高热，黄疸和严重的转氨酶升高，即Ⅱ型氟烷性肝炎。 氟烷性肝炎的诊断标准主要有： * 麻醉后３星期内出现不明原因的发热、黄疸； * 术前无肝病史； * 排除其他肝毒性原因； * 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测到血清中抗三氟乙酰乙酸（TFA）抗体。 （二）静脉麻醉药与麻醉镇痛药 * 一般对肝功能无明显影响，静脉麻醉药进入机体后，分为游离型和结合型两种形式，游离部分决定药物的药理活性及肝功能抑制问题。 * 大多数肝内生物转化，大多数降低肝血流量，氯胺酮增加肝血流量，瑞芬太尼及丙泊酚的代谢 * 所有的阿片类药物（opioids）均引起阿狄（oddi）括约肌痉挛而增加胆道内压：芬太尼吗啡哌替啶布托啡诺。 （三）局麻药(local anesthetic) * 酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）在体内主要由血浆和肝内胆碱酯酶水解。 * 酰胺类局麻药（利多卡因、布比卡因）在肝内通过微粒体氧化酶和酰胺酶代谢。 * 肝病病人局麻药代谢减慢，剂量应减量，注意药物的蓄积作用，防止局麻药中毒的发生。 （四）肌松药(muscle relaxant)  去极化肌松药(depolarizing relaxant) 如琥珀胆碱（anectine/celocaine），由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。  非去极化肌松药（non-depolarizing relaxant） 如泮库溴铵（pancuronium） 、维库溴铵（vecuronium）在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。 卡肌宁（阿曲库铵，Atracurium） 常用于严重肝功能损害的病人。优点是体内消除不依赖肝肾功能，60%通过非特异性的酯酶水解，其余1/3经Hofmann清除，在生理PH和体温下即可进行，因此应储存在低温偏酸性的环境下。 二、麻醉方法、手术对肝功能的影响  肝血流量的变化取决于：灌注压和血管阻力 ① 体循环的动脉压(肝动脉压)； ② 内脏血管阻力(门静脉压)； ③ 中心静脉压(肝静脉压)。 * 健康人麻醉手术中，肝血流虽减少，不至于对肝功能产生明显影响； * 但对肝血流量已经受损害的肝硬化患者，这种医源性的肝血流减少极为有害，肝血流量的减少可以解释潜伏期或已罹患病毒性肝炎患者为何全麻后发生爆发性肝坏死。 肝病病人的特殊性，在麻醉和手术中易造成对全身循环的影响而间接影响肝血流： ①解剖特点——正常肝脏血管丰富，其血流量占心排血量的25%，肝脏血管的解剖特点使术中控制失血困难 ②门静脉高压——肝硬化病人血流回流受阻，导致门静脉高压和门脉-体循环分流。静脉回流多，机体处于继发性高心排血量的循环状态，术中失血明显增多，渗出尤其突出。 ③凝血障碍：肝细胞病变病人往往存在凝血及抗凝机制的缺陷。严重门脉高压合并脾肿大时，还可有血小板减少症。单纯阻塞性黄疸使维生素K吸收障碍，导致凝血酶原缺乏。 ④腹水：大量腹水造成腹内压增高，CVP增加，呼吸受限，胸内压也升高。术前数小时应放腹水，麻醉医生应警惕突然放腹水而致腹内压迅速降低，造成一过性静脉回流突然减少，而使心排血量减少，血压下降。 ⑤阻塞性黄疸和心动过缓：阻塞性黄疸病人因胆盐的作用可引起心动过缓，若未用阿托品，术中牵拉内脏时心动过缓将更为明显。 临床麻醉导致肝血流量减少的因素： * 继发于缺氧时的肾上腺素能α受体兴奋； * 继发于应用β受体阻滞药的α受体占优势； * 麻醉药物和麻醉方法减少肝血流作用，如氟烷； * 酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少； * 正压通气→腔静脉压增高→肝静脉压升高→肝血流减少； * 右心衰竭→肝淤血肿大→肝血流相应减少； * 椎管内麻醉平面高→血压下降→肝血流减少； * 上腹部手术