围手术期质量安全管理保障措施.docVIP

围手术期质量安全管理保障措施 序号 管理内容 管理环节 重点环节与控制措施 检查方法及要求 考核部门 一 手术准入管理 1、医院资质 1、按照卫生行政部门审核规定的医院执业范围，开展相应的手术 2、开展新技术或超范围手术，必须履行相应申报，审批手术手续后； 1.查看在职医务人员资质注册登记本。 2.定期审核技术准入审批手续。 3.每月抽查报告一次； 2、医生手术范围 1、各级手术医师必须在院注册，并按照下列规定开展手术 ⑴住院医师在上级医师指导下完成一级手术； ⑵主治医师完成一、二级手术，三级手术在上级医师指导下进行； ⑶副主任医师开展一、二、三级手术； ⑷主任医师完成一、二、三、四级手术。 2、医院应对手术医师制定手术权限管理规定，重点对新调入手术医师，手术水平差，手术安全无保障等医师及时调准手术权限 1制定手术权限管理规定，并按照规定进行管理。 2、.定期不定期检查医生手术分级执行情况。 2.发现不符合要求者及时纠正. 3、手术审批 ⒈一般手术审批按照本院手术分级审批制度，一、二级手术由主治医师以上医师审批并签发手术通知单，三、四级手术及新开展手术（包括10种情况）必须经院内讨论后审批，有科主任签发手术通知单。 ⒉特殊手术审批规定重点对年龄在12岁以下，60岁以上，已经术前检查发现有心肺脑等合并症病人，请外院手术，新开展手术，3，4级手术，再次手术，有纠纷手