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放射科医疗质量评价体系与考核标准 容 评价指标 评价要点 评价方法 分 值 一、科室 管理。 （50 分） 1、严格执行医 疗卫生管理法 律、法规和规 早。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动 的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、技师、护 士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册 的，当月质控考评为零分。 3执业医师、技师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执 业的当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月 质控考评为零。 2、建立健全各 项规章制度和 岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级 各类员工岗位职责。重点包括诊断报 告书写制度；X线机操作及保养制度； 差错事故登记及分析制度；财产保管 及经济核算制度；交接班制度；仪器 使用、校准及维护保养制度，试剂管 理，危险品及废弃物管理制度，教育 培训制度，信息反馈制度，安全防护 管理制度，报告审核与登记制度以及 疑难病例讨论制度，集体读片制度， 会诊制度等。 科室规章制度、岗位职责不完善， 酌情扣分。核心制度缺失的不得分， 少一条扣一分。 8 2、木岗位的工作人员熟知其工作职责 相关规章制度。重点是《中华人民共 和国执业医师法》、《中华人民共和国 传染病防治法》、《医疗事故处理条 例》、《医院工作制度》、《突发公共卫 生事件应急条例》、《医疗废物管理条 例》、《中华人民共和国护士管理办 法》、《医院感染管理办法》以及《放 射诊疗管理规定》。 每月随机抽查医护人员1—2名，不 熟悉相关制度者，酌情扣分。 4 3、医务人员严 格遵守医疗卫 生管理法律、法 规、规章、诊疗 护理规范和常 规。 1、医务人员在临床的检验活动中能遵 循与其执业活动相关的主要法律、法 规、规章、规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵 循医疗卫生管理法律法规及规章酌 情扣分。 7  4、制定本科室 突发事件应急 预案（医疗及非 医疗事件）及医 疗救援任务。 1、制定本科室突发事件应急预案和医 疗救助预案。 无相应预案不得分。 6 2、有相关部门或上级主管部门的联系 渠道。 无联系渠道的，酌情扣分。 4 5、建立卫生专 业技术人员梯 队建设制度、继 续教育制度并 组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目 标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度和实施 措施酌情扣分。 3 2、科室有专业技术人员继续教育的培 训1计划和实施目标。 无继续教育培训计划和实施目标酌 情扣分。 4 3、每年对本科室专业技术人员的专科 技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 4 6、学科带头人 的专业技术水 平领先。 1、学科带头人具备承担省级以上（含 省级）继续教育项目的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 5 2、学科带头人在本专业省级以上（含省 级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 5 二、患者 服务与 患者安 全。 （50 分） 1、医疗服务的 可及性与连贯 性。 1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、 収报告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 4 2、各项医疗活动均符合法律、法规、 条例、部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 4 2、患者投诉与 纠纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负 责处理投诉纠纷，并有记录及整改意 见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录 及整改意见不得分，记录或整改意 见不完善酌情扣分。 8 3、就诊环境管 理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、 安全的就医环境。 环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 3 2、保护患者的隐私，尊重氏族习惯、 宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣 分。 3 4、严格执行查 对制度，准确识 别患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行 查对制度，应至少同时使用姓名、性 另旅床号3种方法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足3种 查对制度酌情扣分。 8 2、建立患者使用“腕带”作为标示， 便于实施操作及其他诊疗活动时辨识 病人及病人标本的有效手段。 无识别标示不得分。 6 5、主动报告医 疗安全（不良事 件），重视临界 事件，保证医疗 质量。 1、医护人员应主动报告医疗安全（不 良）事件。 未主动上报安全（不良）事件造成 不良后果视其情节轻重酌情扣分。 5 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家 属提供相关的健康知识教育，协助患 方对各种影像/造影照射前期准备工作 作出正确理解与选择。 未对患者及家属提供相应的健康教 育视其情况酌情扣分。 6  3、主动邀请患者参与医疗安全管理， 尤其是患者在接受相关检查时。 未进行该项目时酌情扣分。 3 三、急诊 放射质 量控制 与持续 改进。 （100