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PAGE PAGE 6 材料编号： 山西省无公害农产品认定 申请和审查报告 （2018版） 申请人（盖章）: 法人代表:(签字、盖章) 首次认定□ 扩项认定□ 复查换证□ 申请日期: 年 月 日 山西省农业厅印制 申请须知 请用钢笔、签字笔填写或用计算机打印； 要求字迹工整、术语规范、签名及印章清晰，内容完整真实，不涉及的内容填写“无”。  保证执行无公害农产品标准和规范的声明 1．我申请无公害农产品认定所提交的材料和填写的内容全部真实。如有虚假成分，愿负法律责任。 2．我将严格按照《农产品质量安全法》的要求，建立内部农产品质量安全管理制度，健全内部农产品质量安全控制体系，制定切实可行的生产操作规程，落实生产记录制度。申请认定的产品在其生产过程中，保证落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程）和质量安全标准，严格按照国家法律法规要求使用投入品和添加物，确保产品质量合格。 3．我愿接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位无公害农产品生产和无公害农产品标志使用情况的监督检查，并对监督检查发现的问题及时整改。 申请主体（盖章）： 法人代表（签字）： 年 月 日 表1 申请主体基本情况 申请主体全称 单位性质 □ 企业 □ 合作社 □家庭农场（经注册登记） □ 其他 是否龙头企业 □是 □否 龙头企业级别 □国家级□省级□市级□县级 法人代表 联系电话 手机 联系人 联系电话 手机 内检员 联系方式 传 真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 产地基本情况 产地规模（公顷、万头、万只） 产地详细地址 省（区、市） 市 县 乡（镇） 村 生产经营类型 □自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售） □公司+农户型 农户数 □公司+合作社+农户型 农户数 □合作社 社员(会员)数 □合作社+农户型 农户数 □其他 表2 申请产品情况 产品名称 生产规模※ (公顷/万头/万只/) 生产周期 （从 月至 月） 包装规格（公斤） 年产量(吨) 年销售量(吨) 年销售额（万元） ※ 存在套作、混养等情况的生产方式，需详细说明套作、混养的品种 表３ 县 级 初 审 意 见 检查员（签字）： 负责人（签字）： （加盖县级农业行政主管部门印章） 年 月 日 市 级 工 作 机 构 审 查 意 见 检查员（签字）： 负责人（签字）： （加盖市级工作机构印章） 年 月 日 表４ 省 级 工 作 机 构 审 查 意 见 （盖章） 年 月 日 终 审 意 见 （盖章） 年 月 日