肾脏疾病常用药物的应用原则和合理性用药-执业药师培训课件.pptVIP

主要内容 肾脏病时药物代谢动力学特点 糖皮质激素 利尿剂 慢性肾衰竭患者的药物剂量调整 药物性肾损害 慢性肾衰竭患者的药物剂量调整 由于大多数药物以原形或代谢产物的形式从肾脏排泄，肾衰竭时药物排泄障碍引起药物蓄积，因此，需要对药物剂量进行调整。 一、药物过量的毒副作用 药物过量的毒副作用表现在多个系统，肾脏是常见的受累器官。氨基糖甙类和万古霉素等有肾毒性的抗生素，在CRF时肾毒性加剧，更容易引起肾脏损伤。 青霉素类和头孢菌素类肾毒性主要表现为过敏性间质性肾炎。 β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类等）血清浓度增高可以出现神经系统损害，表现意识改变、嗜睡、锥体外系症状、严重者可抽搐甚至死亡。 另外，由于CRF时血小板功能异常，药物引起的出血并发症较非肾衰竭者明显增加。 CRF时氯霉素的骨髓抑制毒性明显增强。 CRF时尽量避免应用下述药物，且用药后仍需提高警惕，包括： ①各种长效制剂； ②磺胺类，因该类药物能形成结晶阻塞尿路； ③肾衰竭时，由于药物排泄时间延长，致使一些毒性小的抗生素可显示出明显的肾外毒性，如红霉素、氯霉素的肝脏毒性，链霉素的耳毒性，呋喃类的周围神经毒性，多粘菌素的呼吸抑制作用等，大剂量青霉素可引起惊厥。 二、CRF时药物的剂量调整方法 ①避免使用肾脏毒性药物，进一步损害肾功能； ②一些主要由肾脏排泄的药物，因肾功能不全排泄减慢，容易产生蓄积中毒，故需调整剂量。 查阅相关权威专著，例如美国医师学院出版的《成人药物剂量调整指南》、美用医院药师协会出版的《药物信息》都有某些药物在较大GFR范围内的药代动力学特征和药物剂量调整方法，但仍需注意结合患者具体病情和合并用药情况使用。 如果从教科书和文献资料不能获得推荐剂量，则可计算适当的药物剂量。在肾脏病专业书籍中均有计算公式，同样不能简单照搬而忽略监测。 血清药物浓度监测是最佳方法。 肾脏参与了大多数抗生素的排泄，CRF时大多数抗生素的剂最需要调整。有此药物大部分经肾外排泄，剂量不需要调整，例如红霉素、林可霉素、多西环素、头抱哌酮、头抱曲松钠等。 二、CRF时药物的剂量调整方法 三、维持性透析患者药物剂量的调整方法 维持性透析患者的药物清除量等于机体的清除量与透析清除量之和。如果透析的清除量较大，除了需要根据肾功能状况调整药物剂量外，还要根据透析的清除量对剂量进行调整或补充。 根据相关专业书籍中推荐公式计算透析清除率。 《肾脏病学》（王海燕主编）例举一些药物剂量的调整方案，可作为参考，需结合患者个体情况，综合考虑。 主要内容 肾脏病时药物代谢动力学特点 糖皮质激素 利尿剂 慢性肾衰竭患者的药物剂量调整 药物性肾损害 药物相关的脏器损害通常包括两种情况： 药物不良反应（ADR）：是指在正常用法用量下出现的与治疗目的无关的或意外的有害反应； 而药物不良事件（ADE）是指在治疗过程中可能发生的任何意外的有害反应，其发生与用药并无必然的因果关系，既可以是因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，也可能是因假药、劣药或药物中的其他添加剂所致的有害反应。 药物性肾损害 一、药物性肾损害的特征 二、化学药物相关肾损害 三、中药相关肾损害 一、药物性肾损害的特征 （一）药源性疾病通常可分为四种类型： ①量－效关系密切型（或称A类） ②最－效关系不密切型（或称B类） ③长期用药致病型 ④药后致病型 药源性肾脏病常见为前三类。 在不同类型的药物所致肾损害中，临床危害最为严重的是药物所致的急性肾衰竭（ARF）。 此外，部分药物还可导致进展性肾衰竭或慢性肾衰竭（CRF）。 （二）常见致病药物 近年来对于国内ADR资料分析的研究显示，目前导致肾损害最常见的药物类型仍为抗生素，约占39％～40％。 非甾体类抗炎药（NSAIDs）及解热镇痛药、利尿剂和脱水药、中药或中成药等也比较常见，所占比例分别在3.2％～19％。 二、化学药物相关肾损害 （一）抗生素 自本世纪以来，导致各类ADR的抗生素前四位为：β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类和其他抗感染药（如抗真菌药、抗病毒药等）。 氨基糖苷类抗生素及抗结核药导致的ADR比例已下降至1%左右。 主要表现为急性间质性肾炎和急性肾小管坏死。 （二）抗病毒药 目前国内临床应用最广的是核苷类广谱抗病毒药阿昔洛韦（主要导致急性肾小管坏死和急性间质性肾炎）和生物抗病毒药干扰素（主要表现为上述肾损害外，还可以导致肾小球病变）。 而国外使用较多的是非核苷类药物（如抗艾滋病或抗流感病毒药物）。 （三）其他常用药物 非甾体类抗炎药：肾损害的发生率较低，急性者多见于急性间质性肾炎或与其他药物（如ACEI/ARB、利尿剂等）联用时出现的肾前性功能性ARF；慢性者常见为各类肾小球病变导致的蛋白尿或肾病综合征。 造影剂：常用的造影剂为2,4,6-三