附录一河南艾滋病村调研问卷.DOC

附录一: 河南艾滋病村调研问卷（部分） 调查时间： 调查地点： 调查员： 基本情况部分 1年龄______ 2性别______ 3身高______ 身高______ 4是否患有慢性病? ______疾病名称为______ 5是否患有艾滋病? ______ 6患艾滋病的原因是一下哪种? □当年卖血 □接受不明的输血 □配偶或他人性接触 其他_____ 5您的最高受教育程度是多少呢？ □小学毕业 □初中毕业 □高中毕业 □中等技术学校、职业学校毕业 □大专或大学以上 其他_____ 6您平时一般从事什么工作？就是说您的职业是什么呢? □务农□村组干部□个体经商□教师□企业工人□手工业工人□服务业工人□建筑业工人 其他_____ 7请问您有以下的一些习惯吗？ _____ （可多选） □吸烟 □饮酒 □喝咖啡 □网络游戏 □吸毒 □赌博 □手淫 其他_____ 8有一些症状呀，常常被大家所忽视，那么在以下选项中是否有您的一些症状呢？它们分别是：（可多选） □失眠 □厌食 □出冷汗 □易拉肚子 □常头痛 □胸闷 □脖子肩膀酸痛 □常抽筋 其他_____ 9那么请问您最近常有以下这些感觉吗？（可多选） □孤独 □恐慌 □常常愤怒 □经常猜疑 □沮丧、意志消沉 其他_____ 10您有经常做以下的运动吗？（可多选） □武术(功夫) □跑步 □游泳 □足球、篮球 □乒乓球 □钓鱼 □基本没有什么运动 其他_____ 11以下哪些娱乐活动是您平时主要的娱乐呢？（可多选） □看电视、看录像, VCD, DVD □棋牌麻将 □玩游戏机、电脑游戏 □网上聊天、网上浏览 □读书(报纸，杂志)、写字或画画□体育锻炼 □旅游 □逛街、购物 其他_____ 经济状况部分 个人收入及支出现状 1您每年的纯收入大概是多少?_____ 2除了您的工作为您带来的收益外，平均每月补贴多少钱呢？_____（） 3如果有补贴的话，是哪方面的补贴呢？ □政府给的 □自己村子里的 □工作单位给的 其他_____ 4除了平日里辛勤工作外，您有在以下一些地方劳动吗？以及您在这些领域里劳动一年所得收益是多少呢？ a去年您有在家庭菜园、果园劳动所得的收益吗？一共是多少元？_____ b去年您有在集体和家庭饲养家畜、家禽劳动所得的收益吗？一共是多少元？_____ c去年您有在集体和家庭渔业劳动所得的收益吗？一共是多少元？_____ d去年您有在家庭小手工业和小型家庭商业劳动所得的收益吗？一共是多少元钱呢？_____ e您平时有没有其他来源的现金收入呢？是多少元？_____它们得来的途径又是？_____ f您平时有一些非现金收入吗？折合成现金大概多少元？_____它们得来的途径又是？_____ 5那么您现在每月花费在粮食食物上的费用大概是多少钱？_____ 6您现在每月花费在孩子教育上的费用大概是多少钱？_____（无孩子则为0） 7您现在每月花费在医疗上的费用大概是多少钱？_____ 8您家里的电费每月费用大概是多少? _____ 9您的手机费大概每月是多少? _____ 10您家里一共有几亩地? _____ 十年前个人收入及支出情况 1您还记得10年前那时候的情况吗？ 那些时候，您还记得您每月大概献几次血吗？_____每月鲜血的收入是多少呢？_____ 2那时候除去奖金和其他补助，您一般每月工资有多少呢？_____ 3那时除了您的工作为您带来的收益外，平均每月补贴多少钱呢？_____（） 4如果有补贴的话，是哪方面的补贴呢？ □政府给的 □自己村子里的 □工作单位给的 其他_____ 5那时除了平日里辛勤工作外，您有在以下一些地方劳动吗？以及您在这些领域里劳动一年所得收益是多少呢？ a大概十年前您有在家庭菜园、果园劳动所得的收益吗？每年一共是多少元钱？_____ b那时您有在集体和家庭饲养家畜、家禽劳动所得的收益吗？每年一共是多少元钱？_____ c那时您有在集体和家庭渔业劳动所得的收益吗？每年一共是多少元钱？_____ d那时您有在家庭小手工业和小型家庭商业劳动所得的收益吗？每年一共是多少元钱？_____ e那时您平时有没有其他来源的现金收入呢？是多少元？_____它们得来的途径又是什么？_____ f您那时有一些非现金收入吗？折合成现金大概多少元？_____它们得来的途径又是什么？_____ 6那么那时您每月花费在粮食食物上的费用大概是多少钱？_____ 7那时您每月花费在孩子教育上的费用大概是多少钱？_____（无孩子则为0） 8那时您每月花费在医疗上的费用大概是多少钱？_____ 8那时您家里的电费每月费用大概是多少? _____ 9那时您的手机费大概每月是多少? ___