核心制度督查评分细则.docVIP

PAGE PAGE 1 2016年度汉中市二级以上医院管理情况督查评分细则（医疗核心制度——100分） 名称 内容 检查方法 扣分 扣分依据 首诊 负责 制度 （8分） (一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。(二)首诊医师须询问病史，查体、检查和处理，并书写病历。诊断明确者应积极治疗;未明确的应在对症治疗的同时，及时组织会诊。(三)首诊医师下班前，应将患者的病情及注意事项交接班医师，并做记录。(四)首诊医师对急、危、重患者应积极抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重患者需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排人员陪同;必要时，首诊医师应与所转医院联系后再转院。(五)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织会诊、决定收住科室等决定权，任何科室、个人不得推诿或拒绝。 访谈3名急诊科医师对首诊负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全扣2分；抽查急诊外科医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。处理流程有缺陷的每人扣2分；查2-3个临床科室医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院审核程序；转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见的每（次）扣2分，扣完为止。 危重 患者 抢救 制度 （9分） (一)医院有突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并有培训考核记录。(二)危重患者的抢救，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件由科主任、医务科或院领导组织。(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。(四)抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。(五)抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；抽查3-4个科室抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况，并抽查1-2名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例酌情扣1-2分。 三级 医师 查房 制度 （8分） (一)医疗机构应建立实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。(二)主任医师(副主任医师)查房每周至少2次;主治医师查房每日至少1次。住院医师实行早晚查房。(三)病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副主任以上医师)查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。(四)新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看，主治医师应在48小时内查看并提出意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看并对患者的诊治、处理提出指导意见。(五)查房前准备病历、检查资料报告等。查房时，住院医师要报告病情、提出问题。上级医师提出诊治意见，并做出明确的指示。(六)查房内容:1、住院医师重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。2、主治医师要对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及疗效不佳的患者进行重点检查与讨论。3、主任医师(副主任医师)查房要解决疑难病例及问题;审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。 选取3-4个临床科室，每科室抽查2-3份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣2分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣2分。 医生 交接 班制 度(8分) （一） 病区值班需有三线人员值班。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行24小时值班。（三） 急、危、重病患者，须床前交接班。（四）值班医师负责病区临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的，应请三线班医师指导处理。需经主管